Nové poznatky o karcinomu prsu
Tlumení bolesti onkologických pacientů představuje z dlouhodobého hlediska jeden z klíčových faktorů protinádorové terapie. Vhodně zvolená analgosedace napomáhá s prodloužením a zlepšením kvality života, a to nejen v případě paliativní léčby. I přes dostupnost řady účinných léčiv a optimálně zvolenou kombinaci analgetik a koanalgetik se však u více než deseti procent pacientů nedaří bolest dostatečně zmírnit. Trnitá cesta k řešení tohoto problému vede přes aktivní mezioborovou spolupráci mezi onkology a algeziology, přičemž výběr vhodné farmakoterapie by měl být volen individuálně, ve vztahu k dynamicky se měnícím potřebám léčeného pacienta.
V současné době je standardem při řešení nádorové bolesti terapie opioidními farmaky. Významnou roli zde hraje také výběr vhodného koanalgetika, protože opioidní léčiva sama o sobě vůbec nepostihují patofyziologickou příčinu pacientových obtíží.
Možnosti tlumení obtíží se u onkologických pacientů odvíjí zejména od způsobu jejich vzniku. Zatímco samotná nádorová bolest, mající nejčastěji kostní, viscerální nebo ischemickou příčinu, představuje ve většině případů farmakologicky snadno řešitelnou komplikaci, u polyneuropatie indukované chemoterapií (CIPN), s původem v samotné léčbě, bývá zvládnutí projevů značně obtížné. Bolesti přímo spojené s růstem nádorové tkáně, ať již jsou nociceptivního, neuropatického nebo centrálního charakteru, se na celkových obtížích nemocného podílejí přibližně ze 70 %. Další významnou složkou pacientových obtíží jsou komplikace, související s diagnostikou, terapií a v neposlední řadě také s celkovým oslabením organismu onkologického pacienta.
Aplikace protinádorové léčby s sebou, vedle plejády známých nežádoucích účinků, může nést také méně známé obtíže, zahrnující parestezie nebo poruchy motoriky. Neurotoxické účinky chemoterapie totiž, mimo jiné, často zahrnují strukturální poruchy periferních nervů v důsledku ovlivnění iontových kanálů. Typicky neuropatická bolest se u pacienta projevuje především pálivou až elektrizující složkou s rychlým šířením podél nervových vláken.
Pro hodnocení míry subjektivních obtíží je v klinické praxi nejčastěji užívána škála od jedné do deseti. Ačkoli je vnímání bolesti pro každého pacienta zcela individuální záležitostí, napoví jeho hodnocení přibližný stupeň obtíží, a spolu s tím i optimální míru farmakologické intervence. Zatímco k tlumení mírnější bolesti postačí předepsání neopioidního analgetika, pro středně silnou a silnou bolest, se kterou onkologičtí pacienti nejčastěji přicházejí, je předepsání opioidů vhodnější variantou.
Užití neopioidních koanalgetik je indikováno zejména v případě neuropatické bolesti. Komplikaci v tomto postupu však mohou představovat nežádoucí účinky, zejména pak signifikantně zvýšené kardiovaskulární riziko. Vhodná je proto strategie předepsání co nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu a následné zhodnocení přínosu léčby v porovnání s možnými riziky. Pro zvýšení bezpečnosti terapie neopioidními analgetiky je také vhodné vyhnout se souběžnému podávání kortikoidů, antikoagulancií a antiagregancií. Kyselina acetylsalicylová je sice u některých diagnóz přínosným lékem, pro onkologické pacienty se ale, kvůli negativnímu vlivu na GIT, nehodí. Vhodnější je doplnění léčby o bazické pyrazolony nebo paracetamol, do maximální dávky 3 g/den, vzhledem k jeho možné hepatotoxicitě.
U onkologických pacientů s mírnou až středně silnou bolestí se osvědčila kombinace tramadolu 37,5 a 325 mg paracetamolu, přičemž tramadol by měl být dotitrován do celkové maximální dávky 400 mg za 24 hodin. Využitelná je také lokální léčba, aplikací 5% lidokainu 700 mg, a to zejména v případě postherpetické neuralgie, která představuje další z řady komplikací chemoterapeuticky léčených pacientů. Ke snížení senzorické funkce, prostřednictvím aktivace kožních nociceptorů, lze v indikovaných případech využít i osmiprocentní kapsaicin, jehož předepisování se však nachází výhradně v rukou algeziologů. Z tohoto důvodu je žádoucí, aby onkologové odesílali pacienty s chronickými bolestmi, nereagující na standardní analgetickou terapii, do specializovaných center.
V poslední době je při léčbě silné bolesti stále častěji využíván tapentadol, což je silný opioid, antagonista mí-opioidních receptorů, a zároveň inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu. Původní indikací tohoto preparátu je sice nenádorová bolest, ale lze jej, při důsledné titraci, dobře využít i v případě obtíží nádorového charakteru. Prokazatelnou výhodu tapentadolu představuje zejména jeho dobrá tolerance, a to i u pacientů, kteří mají se snášením jiných opioidů problém.
Další variantou silného opioidního analgetika je buprenorfin, silný opioid ve formě transdermálních náplastí, který ovšem – vzhledem k parciálnímu agonismu – účinkuje pouze do dávky 70 μg. Pro úpravu požadované síly tohoto léčiva je doporučeno náplasti jednoduše stříhat, protože nízkodávkové formy dosud nejsou v ČR dostupné.
I u bolesti onkologického charakteru by měl lékař nad zvolenou kombinací analgetika a koanalgetika důsledně rozvažovat. Ne vždy je možné správně předvídat pacientovy reakce na léčbu. Jako vhodnější než překotné využívání opioidních farmak se, a to i u pacientů v terminálním stadiu nemoci, jeví konzultace s centrem pro léčbu bolesti, aby byla zachována maximální kvalita života nemocného při minimalizaci jeho klinických obtíží.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 11. pražském mezioborovém onkologickém kolokviu PragueONCO 2020 přednesla:
doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.
Centrum pro léčbu bolesti KARIM, 1. LF UK a VFN v Praze
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…