Nové poznatky o karcinomu prsu
Problematika orgánových transplantací a nádorů je široká a dá se pojmout hned z několika úhlů pohledu. Je možné použít orgán pacienta s nádorem k transplantaci? Nebo naopak – může pacient s nádorem podstoupit orgánovou transplantaci? Jaká je incidence malignit u pacientů po transplantacích? A co konkrétně karcinom prsu u pacientek po transplantacích – má stejné charakteristiky jako u většinové populace? Jaká jsou specifika péče o pacientky po transplantaci, u nichž se karcinom prsu vyvine?
Pro začátek jedna kazuistika. Žena, 53 let, bez známé malignity, zemřela a její orgány byly použity k transplantaci pro pět osob – šlo o srdce, plíce, obě ledviny a játra. První pacientka po srdeční transplantaci zemřela časně, na infekční komplikace pět měsíců po provedení transplantace. Pacientce druhé, která potřebovala transplantaci plic z důvodu pokročilé sarkoidózy, byl po 16 měsících diagnostikován generalizovaný karcinom prsu s manifestací v mediastinálních uzlinách a ve skeletu. Po ročním průběhu nemoci podlehla. Biopsií bylo zjištěno, že jde o nádor, který nemá původ v tkáních pacientky, ale pochází od dárkyně plic.
Byli informováni lékaři ostatních příjemkyň orgánů, aby mohli tuto informaci sdělit pacientkám. Třetí z těchto žen, po transplantaci ledviny, bylo navrženo řešení v podobě odejmutí transplantované ledviny, ukončení imunosuprese a zavedení dialyzačního režimu s chemoprevencí v podobě inhibitorů aromatáz, ale pacientka toto řešení odmítla. Diagnózu generalizovaného karcinomu prsu si vyslechla pět let po zákroku. Po dvouměsíční léčbě nádoru podlehla. Čtvrtá pacientka také o odstranění transplantované ledviny nejprve nechtěla ani slyšet, ale poté, co se ukázalo, že je ledvina postižena karcinomem prsu a metastázy jsou i uzlinách a v plicích, souhlasila s jejím odejmutím. Poté byla ukončena imunosuprese a chemoterapií byla navozena v současné době pět let trvající remise.
Složitá situace nastala u poslední, páté pacientky, která byla po transplantaci jater. Ta po zjištění malignity u druhé z žen žádnou aktivitu nevyžadovala a bohužel u ní vznikl karcinom prsu v transplantovaných játrech. Šlo o izolovaný relaps, nemocné byla nabídnuta retransplantace, kterou však odmítla. Poté došlo k šíření mimo játra, selhání léčby a následně po třech letech i k úmrtí pacientky (Am J Transplant 2018;18:1810–1814).
Je tedy možné transplantovat orgán od nemocného s malignitou? Ne i ano. Studie ukazují, že existuje jistá skupina nádorů, které se na příjemce orgánů z dárce přenášejí jen velmi vzácně. Tyto pacienty s malignitami je tedy teoreticky možné do dárcovství orgánů zařadit. Je tu však další, podstatně větší skupina nádorových onemocnění, která s velkou pravděpodobností způsobí vznik tumoru i u příjemce orgánu – nejhorší „skóre“ má v tomto případě choriokarcinom, hned poté melanom, kolorektální karcinom a právě v kazuistice zmiňovaný karcinom prsu.
Může pacient s nádorem podstoupit orgánovou transplantaci? V podstatě ano – za předpokladu, že je dodržen doporučený interval mezi ukončením léčby pro malignitu a provedením orgánové transplantace. Potíž je v tom, že napříč kontinenty existuje hned šest různých doporučení, v nichž se délka tohoto intervalu liší. Shoda panuje pouze u pacientů s předléčenými časnými nálezy, kteří by mohli podstoupit orgánovou transplantaci nejdříve po dvou až pěti letech od ukončení léčby. Pro stadia tři a čtyři je už situace jiná. Dvě doporučení vůbec nepředpokládají, že by u těchto nemocných bylo možné orgánovou transplantaci provádět, v dalších dvou se vyžaduje interval delší než pět let od ukončení léčby a poslední dvojice počítá s dvěma až pěti lety. Co z toho vyplývá? Spíše než bezhlavě spoléhat na doporučení je potřeba zohlednit celou řadu individuálních faktorů.
Dále je třeba se zaměřit na to, jaká je incidence malignit u pacientů po orgánové transplantaci. Výskyt nádorových onemocnění u těchto pacientů je vysoký; v absolutních číslech jde o 4–16 % nemocných po transplantaci. Toto procento se však liší také podle toho, který orgán byl transplantován. Nejčastěji vznikají malignity u nemocných po transplantaci plic. Po deseti letech od provedení transplantace plic si diagnózu nádorového onemocnění vyslechne téměř 30 % pacientů.
Nejčastější malignity, s nimiž se lze setkat u nemocných po orgánové transplantaci, jsou ty, které mají nějaké spojení s virovou etiologií – karcinom dutiny ústní a faryngu, karcinom anu, děložního čípku a také plic či jater. Proč ve výčtu chybějí dva nejvíce imunogenní nádory – melanom a karcinom ledviny? Zdá se, že imunosupresivní léčba, kterou pacienti po orgánové transplantaci dostávají, může působit jako chemoprevence.
A co karcinom prsu? Zdá se, že u pacientek po orgánové transplantaci je jeho incidence o něco nižší než v běžné populaci, častěji se však vyskytují časná stadia. Tento fakt je způsoben několika vlivy, z nichž nejčastěji diskutované je právě podávání cyklosporinu. Ten totiž prokazatelně vede k tvorbě velkých fibroadenomů prsou a zřejmě také zvyšuje riziko rozvoje obou typů nádorů in situ. Je třeba také říci, že přestože je celková incidence nižší, jedna subpopulace se vymyká – příjemkyně ledvin do 35 let věku. Současně je také oproti běžné populaci čtyřikrát vyšší incidence karcinomu prsu u mužů.
Pokud už pacientka po orgánové transplantaci skutečně karcinomem prsu onemocní, lze bohužel konstatovat, že pravděpodobnost úmrtí je třiapůlkrát vyšší, než kdyby po transplantaci nebyla. Přežívání (OS – overall survival) je signifikantně horší napříč všemi stadii karcinomu prsu – přičemž u časných stadií je rozdíl nejvyšší.
Co je tedy možné udělat pro pacientku po orgánové transplantaci, u níž se ví, že má karcinom prsu? Je možné modifikovat imunosupresivní režim; vzhledem k obvyklému použití více imunosupresiv současně je však poměrně obtížné zhodnotit, který režim je nejméně rizikový z hlediska následného vzniku malignity. Azathioprin a cyklosporin jsou silné mutageny, naopak inhibitory mTOR, jako například everolimus, se ukazují jako částečně protektivní. Nejnižší incidence malignit je popisována u pacientek léčených mykofenolátem (MMF).
Potom je tu otázka aktivní chemoprofylaxe – ta je vhodná zvláště v situaci, kdy byl dříve prokázán karcinom prsu u příjemce jiného orgánu od stejného dárce s malignitou. Používají se SERM nebo inhibitory aromatáz. V některých případech je možné odstranit transplantovaný orgán a ukončit imunosupresi – toho se využívá zejména v případě transplantace ledvin, kde je možný následný převod na dialyzační léčbu.
Nutná je taktéž aktivní surveillance; bohužel však neexistují jednotná doporučení, jak ji provádět. Poslední možností je systémová léčba, která je obecně bez specifik, je však nutné dávat velký pozor na interakce s používanými imunosupresivy. Například u hormonální léčby s tím vůbec není problém, protože hormonální přípravek se podává kontinuálně a je možné titrovat dávky imunosupresiva. Naopak při bolusovém podání, například chemoterapeutik, je situace extrémně složitá. V poslední době se objevují také kombinace cyklosporinu a inhibitorů CDK4/6, kde je třeba velmi výrazně měnit dávkování imunosupresiv – v těchto případech je vhodné opět se zaměřit na takové léky, které se podávají kontinuálně, kvůli možnosti titrace.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na PragueONCO 2021 přednesl:
doc. MUDr. Jan Novotný, Ph.D.
Sunderby Hospital Luleå, Švédsko
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…