Nové poznatky o karcinomu prsu
Některým lidem se může zdát, že medicína 21. století je téměř všemocná. Diagnostika řady nemocí se přesouvá do předchorobí a hranice mezi zdravím a nemocí začínají splývat, mnohdy za cenu obrovských nákladů na ultramoderní metody a postupy. Z těchto pohnutek vznikla mezinárodní zdravotnická kampaň na podporu rozumného využívání lékařských služeb Choosing Wisely. Je možné uplatnit její postuláty i v onkologii?
Před 12 lety, v reakci na plánovanou reformu amerického zdravotnictví, publikoval Brody H (N Engl J Med 2010) svou práci „Etická zodpovědnost v medicíně“ (Medicineʼs ethical responsibility for health care reform – the Top Five list), čímž položil základy kampaně Choosing Wisely (CHW). Tato iniciativa brzy nabrala na síle a v roce 2012 již Americká společnost pro interní medicínu (ABIM – American Board of Internal Medicine) vyzvala k zapojení do kampaně i další odborné lékařské společnosti a vybídla k vytvoření seznamu 5 diagnostických či terapeutických výkonů pro každou specializaci, které by dle daných odborníků mohly být nadužívány nebo jejichž využívání pacientům neposkytuje dostatečný prospěch.
Na výzvu ABIM se v roce 2012 do iniciativy CHW zapojilo devět odborných společností. V roce 2022 je do kampaně zapojeno již 80 odborných společností ve 22 zemích světa a existuje více než 600 odborných doporučení Choosing Wisely. Ačkoliv se některá zdravotnická zařízení chlubí tím, že realizují špičkovou péči nebo „nehodlají na pacientech šetřit“, není nezbytné v některých klinických situacích provádět další diagnostické testy a nabízet takové možnosti léčby nemocným, u kterých je již minimální pravděpodobnost léčebné odpovědi. S pokroky v medicíně je nárůst prevalence nemocí takový, že v populaci zůstává jen velmi malý podíl osob, které můžeme prohlásit za zcela zdravé. Často tak v současném zdravotnictví může docházet k plýtvání zdroji, defenzivnímu typu medicíny, k polypragmazii a nadužívání diagnostických vyšetření. V onkologii se často setkáváme s nereálným očekáváním u pacientů a jejich rodinných příslušníků ve fázi pokročilého, významně předléčeného metastatického onemocnění, kteří mohou mít největší benefit především z podpůrné a symptomatické léčby (BSC – best supportive care). Odhaduje se, že nadbytečná péče je ve světě poskytována až ve 20 % případů.
Velkým problémem současnosti je polypragmazie. Ve Spojených státech amerických patří nežádoucí účinky léků mezi pět nejčastějších příčin úmrtí v nemocnici a jsou příčinou až 17 % hospitalizací osob starších než 65 let. Situace zašla až tak daleko, že bude-li polymorbidní pacient léčen v duchu guidelines příslušných pěti odborných společností, bude mu předepsáno více než 10 léků, přičemž lze téměř s jistotou očekávat jejich vzájemné interakce. Lékaři by tak měli mít při léčbě nových zdravotních komplikací u takových osob na paměti možné nežádoucí účinky dříve preskribovaných léčiv a samozřejmě i dalších farmak, která do terapeutického mixu následně přidají. Zapojení a erudice klinického farmaceuta v hospitalizačním i ambulantním režimu může v těchto případech lékaři i pacientovi velmi pomoci.
Dle doporučení Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO), která v rámci CHW sestavila seznam TOP 10 výkonů, které by se měly využívat racionálně, se mimo jiné uvádí:
Co se specificky týká terapie karcinomu prsu, iniciativa CHW se odráží v 19 doporučeních věnujících se rozsahu screeningu, rozsahu stagingu, terapii duktálního karcinomu in situ (DCIS), deeskalaci chirurgického výkonu v oblasti prsu a axily, volbě systémové adjuvantní léčby dle výsledků genomických testů, indikacím radioterapie (věk, rozsah onemocnění) i dispenzárnímu schématu.
Česká republika jako jediná země nemá stanovenu horní hranici mamografického screeningu. V ČR může docházet k overdiagnóze a následnému overtreatmentu velmi časných stadií karcinomu prsu a DCIS u žen starších 70–75 let. Základním principem screeningu je snížení mortality na konkrétní onkologické onemocnění, nicméně ženy starší 75 let častěji umírají s nádorem prsu než na samotnou diagnózu karcinomu prsu.
Až 25 % karcinomů prsu je diagnostikováno při mamárním screeningu ve stadiu tumoru in situ (DCIS/LCIS), přičemž 75 % DCIS se na mamografu manifestuje jako mikrokalcifikace bez symptomů. Pacientky mají výbornou prognózu, jejich 10leté specifické přežití pro diagnózu karcinomu prsu (BCSS) dosahuje 98 %. U pacientek s low-grade DCIS lze do budoucna zvažovat možnost aktivního sledování, která je již jednou ze standardních variant postupu u pacientů s nízkorizikovým karcinomem prostaty. Tuto problematiku aktuálně zkoumají i 3 klinické studie fáze III (COMET, LORIS, LORD).
Také v chirurgické léčbě karcinomu prsu přibývá postupů, které snižují rozsah výkonu v oblasti prsu a axily. V letech 2011–2016 došlo k poklesu provádění exenterací axily o 40 % a nutnosti reexcizí v oblasti prsu o 50 %, při dodržování standardního postupu „no ink on tumor“ (Wang T et al., JAMA Surg 2020).
Systémová léčba karcinomu prsu a jeho jednotlivých podtypů se opírá o pravidelně updatované mezinárodně publikované guidelines (ESMO, ASCO, NCCN, St. Gallen atd.). Významným pomocníkem pro racionální využití jednotlivých léčebných přípravků je škála klinického benefitu ESMO (ESMO-MSCB) pro 8 kurativních a 30 non-kurativních terapeutických možností v léčbě karcinomu prsu (https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-evaluation-forms).
Metoda CHW je každopádně vhodná, onkologové mají k dispozici rozsáhlé armamentárium diagnostických a léčebných postupů, které je třeba uplatňovat racionálně. Základem jsou jistě principy medicíny založené na důkazech (EBM), k tomu zapojení „zdravého selského rozumu“, kontinuální vzdělávání v dynamicky se rozvíjejícím oboru i sdílení klinických zkušeností mezi kolegy a pracovišti.
Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu BOD 2022 přednesla:
MUDr. Martina Zimovjanová, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…
Čím vyšší je věk pacienta, tím vyšší je riziko komorbidit a horšího celkového klinického stavu. Jak efektivně a bezpečně léčit metastatické tumory prsu (mBC) u nemocných v pokročilém věku? Možný přístup k terapii popsal na příkladu pětaosmdesátileté…