Nové poznatky o karcinomu prsu
Pohybová aktivita přiměřené intenzity a druhu je bezpečná i pro pacientky podstupující onkologickou léčbu a má prokazatelně pozitivní vliv na kvalitu jejich života. U nemocných s metastatickými karcinomy prsu (MBC) působí příznivě na zvýšení kondice a prodlužuje jejich život – zvláště v podskupině pacientek s HER2+ tumory. Praktickou zkušenost s pohybovou aktivitou u nemocných s MBC přináší pilotní program Onko-FIT, který vznikl ve spolupráci III. interní kliniky a Onkologické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Přestože je možné, zásluhou moderní onkologické léčby karcinomu prsu (BC), dosáhnout u celé řady pacientek remise, její použití s sebou přináší mnoho nežádoucích efektů. Ať už jde o únavu, depresi, poruchy spánku, nárůst hmotnosti, zvýšení kardiovaskulárního (KV) rizika, rozvoj lymfedému, ztrátu svalové síly či pokles mobility kloubů – všechny tyto nechtěné účinky vedou ke snížení kvality života. A se všemi z nich může pomoci pravidelná pohybová aktivita.
Pohybová aktivita má velmi příznivý vliv na zvýšení kondice nemocných, pozitivně ovlivňuje i jejich psychiku a vede dokonce k celkovému prodloužení života – především v souvislosti se snížením rizika rozvoje metabolických a KV onemocnění. Pohybová aktivita samozřejmě působí preventivně také proti rozvoji nadváhy, přičemž nadváha a obezita jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku BC, především estrogen-pozitivního (ER+), s jeho horší prognózou a vyšším rizikem recidivy (u ER–/HER2+ karcinomu zvyšuje obezita pravděpodobnost rozvoje vzdálených metastáz).
Jako „živná půda“ pro rozvoj BC může dle některých studií sloužit i zvýšená hladina inzulinu a inzulinová rezistence. Inzulin aktivuje přes MAPK a PI3K procesy, které vedou ke zvýšené invazivitě, angiogenezi a k poklesu apoptózy. Hyperinzulinemie zvyšuje i syntézu a aktivitu IGF-1, který taktéž podporuje proliferaci buněk a tlumí jejich apoptózu. Inzulin i IGF-1 stimulují též aktivitu aromatázy a vedou tak k vyšší produkci estrogenů.
Tuková tkáň není jen jakýmsi zásobníkem nespotřebované energie. Jde o metabolicky aktivní tkáň, která produkuje celou řadu hormonů a cytokinů. Při hypertrofii tukových buněk dochází ke zvýšené produkci prozánětlivých faktorů, a tedy rozvoji subklinického chronického zánětu, který je sám o sobě rizikovým faktorem pro vznik tumorů.
Jedním z působků tvořených v oblasti tukové tkáně je adiponektin, jehož funkce je veskrze pozitivní a ochranná, působí protizánětlivě, má příznivý efekt na homeostázu a metabolické děje. U obézních osob dochází k jeho snížení a jeho snížená hladina vede k vyššímu riziku rozvoje a progrese nádoru.
Proti adiponektinu stojí u obézních osob obvykle zvýšený leptin, který má naopak prozánětlivé, proangiogenní a mitogenní účinky a jeho nadbytek tak vede k horší prognóze nádorových onemocnění. S BMI pozitivně koreluje i hladina estrogenů – u postmenopauzálních žen je dokonce tuková tkáň hlavním zdrojem těchto hormonů v těle. Obezita se tak může podílet i na rozvoji BC s ER+.
Jedinci s vyšší tělesnou hmotností produkují i více TNF-alfa (tumor necrosis faktor alfa), který podporuje prakticky všechny fáze kancerogeneze. Hypertrofická tuková tkáň ve větší míře secernuje také interleukin 6 (IL-6) spojený s vyšší agresivitou nádorových onemocnění a interleukin 1 (IL-1), který vede ke snížení produkce adiponektinu a naopak zvýšení sekrece leptinu. Jejich role již byla popsána výše.
Je obecně známo, že role svalové tkáně je v základním slova smyslu poněkud dynamičtější než role tkáně tukové. Kromě schopnosti se kontrahovat a zajišťovat tak pohyb však svaly produkují celou řadu tzv. myokinů, působků, které mají vliv na metabolismus glukózy, jsou většinou protizánětlivé a některé z nich (například irisin) jsou spojovány i s nižším rizikem výskytu různých typů nádorů. Právě proto je velmi žádoucí u onkologicky nemocných zvyšovat zdatnost a především množství svalové hmoty.
U osob provozujících silový trénink dochází k modulaci cytokinové produkce přes genovou expresi. Zvýšená fyzická aktivita přináší redukci systémové inflamace cestou zvýšení antiinflamatorní sekrece adipokinu a poklesu sekrece proinflamatorního leptinu (DeBoer MC et al., Clin Breast Cancer 2017).
K hodnocení objemu pohybové aktivity se ve většině prací používá metabolický ekvivalent (MET). Tato jednotka, sloužící k odhadu energetického výdeje, představuje energii vydanou během sezení v klidu. Aktuální doporučení WHO říká, že za týden by měl člověk věnovat pohybové aktivitě 600 až 1 200 MET minut. Dle nejnovějších výsledků studií je však zřejmé, že významné zdravotní benefity lze pozorovat až v situaci, kdy pacient dosáhne 3 000 až 4 000 MET minut za týden. Pro představu, při 60 minutách běhu dojde k výdeji energie o hodnotě cca 480 MET.
O efektu pohybové aktivity na celkové přežití (OS) pacientek s MBC existují pouze limitovaná data. Podle práce, do níž bylo zařazeno 125 pacientek, má vyšší pohybová aktivita rozhodně smysl, vedla u nich totiž k signifikantně delšímu OS. Medián OS byl u aktivně cvičící skupiny 46,6 měsíce, zatímco u skupiny nemocných s nízkou pohybovou aktivitou šlo pouze o 27,1 měsíce. Studie ukázala, že jedna hodina denně střední fyzické aktivity (například aktivní chůze) vede k redukci rizika mortality o 23 % (Palesh O et al., Cancer Nurse 2018).
Analýza 34 ramen studií s aktivní pohybovou aktivitou prokázala signifikantní zlepšení kvality života a signifikantní zlepšení fyzické kondice. Šlo o cvičení s lektorem; při samostatném cvičení bez trenéra došlo také ke zlepšení, ale rozhodně ne tak výraznému (http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2017-097891).
Asi polovina pacientek ještě před zahájením onkologické léčby vykazuje známky sarkopenie. Jak ovlivňuje sarkopenii a dynapenii pohybová aktivita? Při srovnání s aerobní aktivitou má větší benefit zřejmě silový trénink – snižuje projevy sarkopenie a ve výsledku tak vede ke zvýšení kvality života.
Pohybová aktivita vede též ke snížení KV rizika, což prokázala studie provedená na 100 pacientkách s nadváhou či obezitou, u kterých bylo hodnoceno Framingham Risc Score. Ve skupině s aktivním cvičením došlo k celkovému poklesu desetiletého KV rizika o 11 %.
U nemocných s BC se jako nežádoucí účinek léčby v mnoha případech rozvíjí sekundární lymfedém. Může pohybová aktivita jeho rozvoj vyvolat, nebo naopak vede k jeho redukci? Podle 11 randomizovaných klinických studií, v nichž se pacientky věnovaly různým druhům pohybové aktivity (například plavání, silový trénink, jóga, aerobik) a cvičily jak pod dozorem, tak samostatně, je efekt cvičení veskrze pozitivní. Celkem čtyři studie prokázaly signifikantní redukci lymfedému (snížení objemu paže) a sedm studií signifikantní subjektivní zlepšení. Samozřejmě při pohybové aktivitě je třeba myslet také na péči o končetinu s lymfedémem – typicky pomocí lymfodrenáží.
Jak může podpora pohybové aktivity u pacientek s MBC vypadat v praxi? Program Onko-FIT byl nabídnut pacientkám z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Program zahájilo 24 pacientek ve věkovém rozpětí 39–57 let, průměrná délka od diagnózy byla 7 let. Samotný program trval 3 měsíce, propojení s pacientkami probíhalo přes aplikaci Čas pro zdraví. Součástí byly pravidelné pohybové aktivity pod vedením zkušených pohybových instruktorů (například nordic walking, skupinová cvičení, jóga), on-line komunikace a osobní konzultace (s lékařem, fyzioterapeutem, nutričním terapeutem).
Na začátku a na konci programu proběhlo vstupní a výstupní vyšetření, které se skládalo z konzultace s lékařem, měření svalové hmoty a tukové tkáně, a byl proveden šestiminutový test chůzí (6-MWT). Pacientkám byly zapůjčeny chytré hodinky, pomocí nichž mohly monitorovat své kroky a jinou pohybovou aktivitu propojením se zmíněnou aplikací Čas pro zdraví a s kalorickými tabulkami, kam nemocné zaznamenávaly svůj jídelníček.
Přestože šlo o poměrně krátký program, zaznamenané výsledky byly veskrze pozitivní. Došlo ke statisticky významnému poklesu hmotnosti (z průměrných 79,7 kg na 77,1 kg), tukové tkáně i BMI (z 27,9 na 27,0 kg/m2) a také ke zvýšení fyzické zdatnosti (na hladině významnosti 5 %).
Výsledky podporují tezi o prospěšnosti adekvátní pohybové aktivity a nutriční intervence u skupiny pacientek s MBC. V současné době jsou nemocné z programu Onko-FIT dále sledovány, dále cvičí a další kontrolní měření probíhá ve follow-up po šesti a dvanácti měsících od zahájení programu.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 46. brněnských onkologických dnech v říjnu 2022 přednesly:
MUDr. Markéta Palácová, Masarykův onkologický ústav, Brno
Bc. Tereza Kafková
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…