Imunologie COVID-19 z pohledu péče o hematoonkologické pacienty

Porozumění zákonitostem obranyschopnosti proti viru SARS-CoV-2, který způsobuje onemocnění COVID-19, pomáhá v pochopení některých jevů s touto infekcí spojených. Velmi často se řeší otázka věku jako rizikového faktoru těžkého průběhu nemoci, vliv protinádorové léčby, sledování hladiny protilátek jako parametru imunity, pozdní projevy choroby či účinnost vakcinace nebo jiných medikamentózních přístupů pro stimulaci imunity.

Z analýzy dat Ministerstva zdravotnictví ČR jasně a zcela očekávaně vyplývá, že smrtnost na COVID-19 roste v závislosti na věku infikovaných. Ve skupině osob starších 85 let umírá v souvislosti s chorobou přibližně třetina nemocných. Zdá se ale, že nejen věk ovlivňuje tento ukazatel – během léta totiž klesl na poloviční hodnotu napříč věkovými kategoriemi. Význam kromě vlastností viru zřejmě má i stav organismu a kontext, ve kterém k infekci došlo. Letní měsíce v souboji s virem tedy jednoznačně hrají ve prospěch hostitele.

Jaký vliv má chemoterapie na riziko těžkého průběhu infekce SARS-CoV-2?

Zejména na jaře se dávala horší prognóza onemocnění u seniorů do souvislosti s oslabenou funkcí imunitního systému spojenou s jejich vyšším věkem. Nasnadě tedy byla otázka, jak jsou na tom dětští pacienti, léčení imunosupresivní protinádorové terapií, kteří by v takovém případě mohli být ve vysokém riziku. Na tyto obavy v březnu loňského roku zareagovali na motolské Klinice dětské hematologie a onkologie provedením bleskového průzkumu, ve kterém oslovili kolegy z celého světa. K dispozici následně byla data z 25 zemí, kde se toho času léčilo přibližně deset tisíc dětí. Více než dvě stě z nich podstoupilo test na COVID-19 a odhaleno bylo pouze devět pozitivních případů. Všechny měly mírný až asymptomatický průběh. Ačkoliv je tedy třeba být na pozoru, onkologická léčba pediatrických nemocných by se rozhodně neměla odkládat. Globální registr dětských onkologických pacientů s COVID-19 pak ukázal, že v souvislosti s touto infekcí zemřou cca 4 % dětí s nádorovým onemocněním. V největším riziku jsou pak nemocní po transplantaci nebo jedinci se souběžně probíhající infekcí jiným patogenem. 

Publikace Elizabeth V. Robilottiové a spolupracovníků z loňského roku se věnuje dospělým onkologickým pacientům léčeným protinádorovou chemoterapií, kteří onemocněli COVID-19. Z dat vyplývá, že asi pětina takových osob měla těžký průběh a cca 12 % v souvislosti s infekcí zemřelo. Multivariantní analýza pak ukázala jako jednoznačně rizikové faktory věk a léčbu inhibitory kontrolních bodů imunitní odpovědi. Ostatní proměnné nevykazovaly statistickou signifikanci (Robilotti EV et al., Nat Med 2020).

Co je možné detekovat jako parametr imunity?

Virus SARS-CoV-2 se váže na svůj receptor na povrchu buňky, kterým je molekula angiotenzin konvertujícího enzymu 2 (ACE2) a pomocí něj se internalizuje. Za fyziologické situace dojde k interakci viru s toll-like receptorem 3 nebo 7 (TLR3 nebo TLR7), zodpovědným za obranný mechanismus buňky. Prostřednictvím produkce interferonu alfa, ale i dalších interferonů typu I, vede totiž k navození tzv. antivirového stavu a k usmrcení viru. Tomu se samozřejmě patogeny brání vlastními mechanismy tak, že na mnoha úrovních kaskádu dějů mířených na jejich zničení inhibují.

V případě napadení makrofágu dochází k jeho aktivaci, virus je „naštípán“ a v lymfatických uzlinách pak prezentován lymfocytům T a B, které se tímto aktivují a zahájí svou klonální proliferaci. B-lymfocyty začnou tvořit protilátky, a to zpočátku zejména třídy IgM, ale v případě primoinfekce i třídy IgG. Ty jsou detekovatelné přibližně 28 dnů od vniknutí viru do těla, avšak jejich hladina postupně klesá až na velmi nízký či dokonce nedetekovatelný titr. Naštěstí ale bylo prokázáno, že paměťové B-lymfocyty přežívají a dokážou se při opakovaném setkání s virem aktivovat.

Pomocí poměrně složitého imunotestu lze také detekovat T-lymfocyty specifické pro COVID-19. Po kultivaci a stimulaci T-buněk určitými peptidy se vyberou aktivované lymfocyty, jejichž DNA je následně sekvenována. Tato metoda je však ještě ve fázi dalších výzkumů.

Méně známé projevy COVID-19

Po velmi dobře zvládnuté jarní vlně pandemie neměli čeští lékaři možnost vidět mnoho případů se vzácnějšími projevy choroby. Bohužel podzimní, takřka kritická situace však takové pacienty přinesla. U dětí byl pozorován tzv. PIMS, což je multisystémové zánětlivé onemocnění, které u části nemocných připomíná Kawasakiho syndrom. Je způsobeno abnormální imunitní odpovědí, která přichází s několikatýdenním odstupem od prodělané infekce. Podrobná vyšetření těchto pacientů neprokázala žádný jasný defekt imunity, který by tyto projevy vysvětloval. Během průběhu PIMS byla pozorována celková lymfopenie a téměř ve všech případech byl nález snížené hladiny CD8+ lymfocytů. Příčinou může být buď jejich vyčerpání, či jde o známku toho, že „bojují“ v příslušných tkáních s infekcí, a nejsou tedy detekovatelné v periferní krvi. PIMS má při časné diagnostice a správném managementu příznivou prognózu.

Vakcinace a jiné přípravky k podpoře imunity

Jaká je účinnost očkovací látky vyvinuté společností Pfizer/BioNTech? Data kumulativní incidence infekce z registrační studie jasně ukazují benefit očkovací látky oproti podání placeba. Přibližně jedenáctý den od její první dávky došlo k výraznému zpomalení nárůstu nemocných (Pollack CV et al., N Engl J Med 2020). 

Poměrně často zmiňovaným přípravkem s potenciálem zmírnění průběhu COVID-19 je také inosin pranobex. Publikovaná data na malém vzorku populace ze tří pečovatelských domů pro seniory v ČR ukázala jeho určitý efekt ve smyslu redukce mortality a vážného průběhu infekce (Beran J et al., Pathogens 2020). Kvalita statistického zpracování se ale ukázala jako velmi diskutabilní a pro definitivní potvrzení efektu tohoto přípravku bude třeba dalšího testování.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 21. pražských hematologických dnech přednesl:

doc. MUDr. Ondřej Hrušák, Ph.D.
Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha