Novinky pro dermatology
Ačkoli postihuje jen malé procento tělesného povrchu, je spojena s neúměrně vysokou fyzickou a psychickou zátěží, která bývá mnohdy podceňována. I z toho důvodu je obtížně léčitelná lupénka většinou poddiagnostikována a nedostatečně léčena, pacienti jsou navíc rezistentní k lokální terapii či fototerapii nebo ji netolerují. Právě tomu, jak zajistit správný management péče o ně, se na 31. kongresu European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) 2022 v italském Milánu věnoval prof. Tiago Torres, MD, PhD, z Centro Hospitalar Universitário do Porto v Portugalsku.
Obtížně léčitelná lupénka je lokalizována ve specifických oblastech, jako jsou pokožka hlavy, obličej, genitálie, kožní záhyby, nehty nebo dlaně a plosky nohou, přičemž je spojena s významnými fyzickými i psychosociálními dopady a se zhoršením kvality života. „Neřekl bych ale, že jsou tato místa náročnější na léčbu – tedy snad s výjimkou palmoplantární psoriázy a některých případů psoriázy nehtů, kdy může mít běžná systémová terapie nízkou účinnost. Pokud bychom se však bavili o jiných oblastech postižených lupénkou, problém vidím spíše v tom, že jim nevěnujeme dostatečnou pozornost a že i v důsledku toho pozdě indikujeme především biologika, která mohou výrazně zlepšit kvalitu života pacientů,“ konstatoval na úvod T. Torres.
Jak dále připomněl, zhruba u každého čtvrtého jedince s psoriázou se vyskytuje postižení ve tváři, u 45–56 % na pokožce hlavy, 30–40 % na genitáliích, 21–30 % v intertriginózní lokalizaci, 12–16 % na dlaních a ploskách nohou a u 23–27 % na nehtech (Merola JF et al., Dermatol Ther 2018). „Přestože jde obvykle o malé oblasti zasažené lupénkou, na naše nemocné mají opravdu velký negativní vliv – ať už s ohledem na zvládání bolesti či viditelnost lézí. Hlavně v případě postižení genitálu se pacienti často stydí mluvit o svých obtížích, což přispívá k poddiagnostikování a podléčení,“ dodal. Ukazuje se přitom, že ve srovnání s ložiskovou psoriázou pociťují pacienti s psoriázou lokalizovanou v obtížně léčitelných místech větší zátěž onemocněním, která vede k jejich stigmatizaci a jež se projevuje výraznější bolestivostí, svědivostí, únavou, úzkostí, depresí, zhoršenou pohyblivostí nebo sníženými sexuálními funkcemi (Egeberg A et al., BMC Dermatol 2020). Pro hodnocení závažnosti obtížně léčitelné psoriázy je podle T. Torrese nutné v klinické praxi využívat specifické nástroje, kterých existuje hned několik – pro oblast pokožky hlavy jsou to indexy PSSI, ScPGA, sIGA či Scalpdex, pro oblast genitálu PGA-G, sGPSS, genPs-SFQ nebo GPSIS, pro palmoplantární oblast PPPASI, ppIGA, Palmoplantar QoL Index či hf-PGA a pro oblast nehtů NAPSI, PGA-F a NPQ10. „Běžně používané skórovací systémy, jako jsou PASI nebo BSA, totiž zpravidla podhodnocují tíži onemocnění a nedokážou adekvátně posoudit dopad lézí na pacienty,“ zdůraznil T. Torres.
Cílem terapie by podle něj mělo být, obdobně jako u ložiskové psoriázy, vymizení nebo téměř vymizení (clearance) lézí, což povede k redukci závažnosti onemocnění a ke zlepšení kvality života související se zdravím včetně mobility, sebeobsluhy, zapojení se do běžných činností a podobně. Nutností může být dlouhodobá léčba, kdy je kromě účinnosti potřeba zvážit i bezpečnost podávaného léku (Kivelevitch D et al., Expert Opin Pharmacother 2018). „Co se týká managementu péče o nemocné s obtížně léčitelnou lupénkou, jednou z velkých překážek je, že nám chybějí standardizované guidelines – a to na vrub nedostatečných ‚evidence-based‘ dat. Nemáme mnoho důkazů ani pro fototerapii, ani pro lokální, ani pro konvenční systémovou léčbu. Naopak máme údaje z randomizovaných klinických studií pro biologická léčiva, zejména u nemocných s ložiskovou psoriázou, ale specificky i u jedinců s psoriázou lokalizovanou v některém z obtížně léčitelných míst,“ poznamenal T. Torres. Obecně se jako metoda první volby používá lokální léčba a fototerapie, které však bývají spojeny s nízkou efektivitou, obtížnou aplikovatelností nebo s rizikem rozvoje nežádoucích účinků. U konvenční systémové a biologické terapie lze očekávat, že profil účinnosti a bezpečnosti bude ve zmíněných lokalitách – až na palmoplantární pustulózní psoriázu – podobný jako u ložiskové lupénky. „Víme přitom, že biologika mají jednoznačně lepší účinnostní i bezpečnostní data, takže je lze podávat dlouhodobě,“ dodal.
Následně se T. Torres věnoval managementu terapie jednotlivých obtížně léčitelných oblastí. V případě postižení obličeje, genitálií nebo kožních záhybů může být v první linii indikována lokální léčba (použití inhibitorů kalcineurinu je off-label, ale bez nežádoucích účinků steroidů), pokud ovšem selhává nebo není dlouhodobě tolerována, měla by být zvážena terapie systémová. „Cyklosporin může být krátkodobě dobrou volbou, z dlouhodobého hlediska je ale jen málo použitelný kvůli komorbiditám pacientů a toxicitě. U metotrexátu byla pozorována vyšší účinnost než u acitretinu,“ komentoval T. Torres. Lze podle něj nicméně očekávat, že inhibitory IL-17 a IL-23 budou účinnější a že budou asociovány s vyšší mírou clearance kůže ve srovnání s konvenční nebo anti-TNF-alfa terapií. Dokumentoval to mimo jiné na příkladu léčby ixekizumabem, která v porovnání s placebem vedla k vymizení nebo téměř vymizení lézí u bezmála 80 % pacientů s psoriázou v oblasti genitálií (Guenther L et al., Acta Derm Venereol 2020).
Pokud jde o lupénku pokožky hlavy, lokální terapie a fototerapie nenabízejí širší využití; metotrexát, cyklosporin a acitretin zase nebyly formálně hodnoceny. Účinnost biologických léků byla rozsáhle zkoumána v subanalýzách klinických studií fáze III a v retrospektivních kohortových studiích u pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou s postižením skalpu. „Ukazuje se, že inhibitory IL-17 a IL-23 dosahují vyšší míry clearance kůže,“ konstatoval T. Torres s tím, že pouze sekukinumab byl hodnocen u populace nemocných se středně závažnou až závažnou lupénkou pokožky hlavy, aniž by měli ložiskovou psoriázu, a oproti placebu vykázal dobrou efektivitu i bezpečnost (Bagel J et al., J Am Acad Dermatol 2017).
Jak dále upozornil T. Torres, u jedinců s psoriázou nehtů je třeba pomýšlet na souvislost s psoriatickou artritidou, přičemž lokální léčba nebývá účinná, proto je metodou volby systémová terapie. „Odpověď bývá pomalejší než u kožní lupénky, to znamená, že by měl být efekt jakéhokoli přípravku vyhodnocen za 3 až 6 měsíců,“ uvedl a dodal, že cyklosporin a metotrexát přinášejí lepší výsledky než acitretin, jejich dlouhodobé použití je však limitováno toxicitou. Co se týká biologik, při podávání guselkumabu byla zaznamenána podobná odpověď jako u adalimumabu (Foley P et al., JAMA Dermatol 2018). Risankizumab a sekukinumab prokázaly dobrou clearance nehtové psoriázy (Elewski BE et al., EADV 2020; Reich K et al., J Dermatol 2019), ale o něco nižší než u lupénky kožní. Ixekizumab byl pak významně efektivnější oproti ustekinumabu (Lebwohl MG et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2020).
Nakonec se T. Torres zmínil o palmoplantární psoriáze, která má hned několik fenotypů – nepustolózní/hyperkeratotický, pustulózní, nebo může jít o palmoplantární pustulózu. Podobně jako u nehtové lupénky není lokální léčba obvykle přínosná, fototerapie prokázala určitý efekt zejména u nepustolózní formy palmoplantární psoriázy. „Systémově podávané léky bývají hlavně u pustulózních fenotypů méně účinné, než je tomu u ložiskové lupénky,“ konstatoval s tím, že konvenční systémové léky mají nižší efektivitu než biologika a že anti-TNF-alfa přípravky mají nižší efektivitu než inhibitory IL-23 a IL-17. „Existuje tedy jasná potřeba pro lepší terapii lupénky s postižením dlaní a plosek nohou,“ naznačil. Závěrem pak shrnul, že především biologické přípravky jsou díky jejich dlouhodobě příznivému profilu nejlepší možností obtížně léčitelné psoriázy a že by u pacientů s nehtovým či palmoplantárním postižením měly být indikovány již v první linii.
(red)
Opravdu potřebujeme využívat široké lokální excize u melanomu? Kontroverzní téma, na které není jednoznačná odpověď. Zatím. Resekční okraj je tkáň vyříznutá chirurgem v rámci operace melanomu. Jde o tzv. bezpečnostní lem kolem samotného zhoubného…
Pokud máte zájem získat 3 kredity do systému celoživotního vzdělávání lékařů garantovaného Českou lékařskou komorou, můžete si své znalosti ověřit v akreditovaném testu. Edukační modul: DermaNews Odborný garant kurzu: MUDr.…
Identifikace jednotlivých fenotypů/subtypů atopické dermatitidy (AD) je pro volbu správné léčby naprosto klíčová. Za tímto účelem je nezbytně nutné shromáždit dostatečné množství dat k tomu, aby bylo možné prozkoumat a pochopit mechanismy podmiňující rozvoj různých…
Otázku, co mohu jíst jako pacient s lupénkou, dostal od svého pacienta asi každý specialista. Co skutečně funguje? Jaké konkrétní druhy potravin, živin a stravovacích vzorců mohou ovlivnit lupénku, ať už pozitivně, nebo právě…
O tom, že na pohlaví a gender je u pacientů s maligním melanomem možné pohlížet nejen jako na modifikátor rizika, ale také jako na prognostický a prediktivní biomarker, na kongresu EADV 2023 v Berlíně informovala Dr. Sara Gandini, PhD, z milánského Istituto Europeo…
Místo pro klasickou systémovou léčbu psoriázy zde stále jistě je. Je však nutné se na rozhodování, jakou léčbu podat, dívat skrze několik hledisek. Těmi jsou zejména doporučené postupy a také účinnost a bezpečnost konkrétní terapie…
„Psoriatická artritida, metabolický syndrom, obezita, hypertenze, diabetes, dyslipidemie, idiopatické střevní záněty, úzkost nebo deprese. To vše jsou onemocnění, která mohou provázet pacienty s lupénkou a jejichž společným jmenovatelem je velmi často zánět,“ konstatoval…
„Vzhledem k různorodým oblastem postižení a aspektům onemocnění je diagnostika psoriatické artritidy stále velkou výzvou. V ambulancích dermatologů je klíčové zaměřit se na screening tohoto zánětlivého onemocnění, neboť mu ve velké většině případů předchází právě psoriáza. Ukazuje…