Novinky pro dermatology
V březnu 2022 publikovali Zuberbier T et al. v časopise Allergy aktualizovaná a revidovaná mezinárodní doporučení EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI pro definici, klasifikaci, diagnostiku a léčbu kopřivky, která jsou založena na důkazech a odborném konsenzu.
Guidelines jsou výsledkem společné iniciativy European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), European Dermatology Forum (EDF, EuroGuiDerm) a Asia Pacific Association of Allergy, Asthma, and Clinical Immunology (APAAACI).
Jak doporučené postupy připomínají, kopřivka je stav charakterizovaný tvorbou pupenů (pomfů), angioedémem, nebo obojím. Je však potřeba ji odlišit od širokého spektra jiných zdravotních obtíží, u nichž se mohou uvedené symptomy rovněž vyskytovat (například anafylaxe, autozánětlivé syndromy, vaskulitida, angioedém indukovaný bradykininem).
Pro pupen jsou typické tři následující rysy:
Pro angioedém jsou typické tři následující rysy:
Ve většině případů je kopřivka onemocněním, které souvisí s aktivací žírných buněk (mastocytů). V důsledku toho dochází k uvolňování histaminu a jiných mediátorů, jež vedou k aktivaci senzorických nervů, vazodilataci a extravazaci plazmy, stejně jako k přísunu buněk do kopřivkové léze.
Guidelines doporučují klasifikovat kopřivku na základě délky trvání na akutní (≤ 6 týdnů) a chronickou (> 6 týdnů) a s ohledem na význam určitých spouštěcích faktorů na spontánní (žádný definitivní spouštěč) a indukovatelnou (specifický spouštěč).
Především pro pacienty, jejich rodiny a blízké, ale i pro systém zdravotní péče a společnost představuje kopřivka významnou zátěž. Dostupné údaje naznačují, že toto onemocnění výrazně ovlivňuje jak objektivní fungování pacienta, tak jeho subjektivní pocit zdraví.
Pokud se týká chronické spontánní kopřivky (CSU), cílem diagnostického postupu je:
U všech pacientů s CSU sestává diagnostika z podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření (včetně popisu vzhledu pupenů a/nebo angioedému), základních laboratorních vyšetření a hodnocení aktivity, dopadu a kontroly onemocnění. Při výskytu příznaků typických pro chronickou kopřivku mají být podle algoritmu uvedeného v doporučených postupech zváženy možné diferenciální diagnózy. Identifikace konkrétních okolností, respektive faktorů, které modifikují aktivitu, respektive zhoršují CSU, jako jsou léky (například nesteroidní antirevmatika), potraviny, stres nebo infekce, může pomoci lékařům a pacientům pochopit a někdy změnit průběh CSU.
S ohledem na základní laboratorní vyšetření doporučují guidelines u všech jedinců s CSU rutinně provádět diferenciální krevní obraz, vyšetření koncentrace C-reaktivního proteinu a/nebo sedimentaci krve. U pacientů ve specializované péči pak také vyšetření celkových IgE protilátek a protilátek IgG proti tyreoglobulinu (anti-TPO). Další diagnostické testy mohou být popřípadě provedeny na základě anamnézy pacienta a výsledků základního vyšetření, zejména u jedinců s dlouhodobým a/nebo nekontrolovaným onemocněním.
Při první návštěvě a každé následující kontrole by měla být u pacientů s CSU hodnocena aktivita onemocnění, jeho vliv na kvalitu života a míra kontroly symptomů. Využívány by přitom měly být ověřené pacientské dotazníky, jako jsou týdenní skóre aktivity kopřivky (UAS7), skóre aktivity angioedému (AAS), dotazník kvality života pro pacienty s chronickou kopřivkou (CU-Q2oL), dotazník kvality života pro pacienty s angioedémem (AE-QoL), dotazník hodnocení závažnosti kopřivky (UCT) a dotazník hodnocení závažnosti angioedému (AECT).
U dětí má diagnostika CSU stejné cíle jako u dospělých, přičemž je třeba vyloučit jiná onemocnění, zejména periodický syndrom asociovaný s kryopyrinem. Pokud je to v závislosti na věku dítěte možné, aktivita CSU, její dopad a kontrola by měly být posuzovány pomocí nástrojů podobných těm, které jsou používány u dospělých. Doposud však nejsou k dispozici žádné validované hodnoticí nástroje specifické pro tuto věkovou kategorii.
Jak uvádějí guidelines, léčba chronické kopřivky by měla být vedena co nejúčinněji a nejbezpečněji, dokud příznaky zcela nevymizí, spolu s cílem setrvalé kontroly a normalizace kvality života nemocného (skóre UAS7 = 0).
Terapeutický postup by měl zahrnovat:
Protože aktivita CSU může kolísat, měla by se farmakoterapie řídit základními principy „léčby podle potřeby“ a v co nejmenší míře. To znamená, že se léčba zvyšuje, nebo snižuje v závislosti na průběhu onemocnění a podle principu „posoudit, nastavit terapii, upravit terapii a přehodnotit ji“. Důležité je pacienty důkladně poučit o nezbytnosti nepřetržité léčby a používání hodnoticích dotazníků. Pokud má skóre UCT hodnotu:
Pro všechny typy kopřivky jsou v první linii doporučena H1-antihistaminika 2. generace ve standardní dávce, která ve srovnání se starší 1. generací nevykazují žádné nebo jen minimální sedativní účinky a nemají ani anticholinergní účinky. Jak doporučují guidelines, H1-antihistaminika 2. generace by měla být užívána pravidelně (denně), nikoli jen „podle potřeby“. Nepřerušované užívání má totiž zabránit rozvoji pupenů a angioedému.
U pacientů s CSU, kteří nereagují na standardně dávkované H1-antihistaminikum 2. generace, je doporučeno ve druhé linii (předtím, než bude zvažována jiná léčba) zvýšit dávku podávaného přípravku až čtyřnásobně (vyšší dávky by však indikovány být neměly). Tento přístup je preferován oproti použití kombinace různých antihistaminik 2. generace, jejichž farmakologické vlastnosti jsou odlišné.
Pokud není kontrola CSU ani při podávání vysokých dávek H1-antihistaminik 2. generace dostatečná, je po 2–4 týdnech této terapie (nebo dříve, jsou-li příznaky nemoci nesnesitelné) doporučeno přidat do kombinace omalizumab. Tato vysoce efektivní a bezpečná anti-IgE monoklonální protilátka, která představuje jedinou další schválenou léčbu CSU, zabraňuje vytváření pupenů a rozvoji angioedému, výrazně zlepšuje kvalitu života, je vhodná pro dlouhodobé užívání a účinně řeší relaps, ke kterému dochází po ukončení terapie. Doporučená počáteční dávka omalizumabu u CSU je 300 mg každé 4 týdny. Dávkování je nezávislé na celkové koncentraci IgE v séru.
Jestliže v průběhu 6 měsíců (nebo dříve, jsou-li příznaky nemoci nesnesitelné) nedojde při terapii vysokou dávkou H1-antihistaminika 2. generace a omalizumabem k dostatečné kontrole CSU, měli by být pacienti léčeni cyklosporinem v dávce 3,5–5 mg/kg/den. Tento imunosupresivní přípravek má totiž ve srovnání s dlouhodobým použitím glukokortikoidů výrazně lepší poměr přínosu a rizika.
Dlouhodobé užívání systémových glukokortikoidů u CSU doporučeno není. Lze však zvážit krátkodobou (maximálně 10 dnů) záchrannou léčbu kortikoidy, která může zkrátit trvání a/nebo aktivitu akutní kopřivky či exacerbace CSU.
Jak dále uvádějí guidelines, alternativní terapeutické možnosti nejsou doporučeny jako součást standardní léčby kopřivky. Nicméně je možné o nich uvažovat ve vybraných případech, a to i s ohledem na ekonomická či legislativní omezení navrhovaných standardních léčebných algoritmů.
Co se týká některých specifických populací pacientů s CSU, u dětí je doporučeno použít stejný algoritmus léčby, avšak se zvýšenou opatrností (například úprava dávkování podle hmotnosti). Obdobně je tomu i u těhotných či kojících žen po vyhodnocení poměru přínosu a rizika.
(red)
Zkrácená informace o přípravku XOLAIR® je dostupná ZDE.
Připraveno ve spolupráci se společností NOVARTIS s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4,
tel.: +420 225 775 111, www.novartis.cz, info.cz@novartis.com
CZ2308251805/08/2023
Opravdu potřebujeme využívat široké lokální excize u melanomu? Kontroverzní téma, na které není jednoznačná odpověď. Zatím. Resekční okraj je tkáň vyříznutá chirurgem v rámci operace melanomu. Jde o tzv. bezpečnostní lem kolem samotného zhoubného…
Pokud máte zájem získat 3 kredity do systému celoživotního vzdělávání lékařů garantovaného Českou lékařskou komorou, můžete si své znalosti ověřit v akreditovaném testu. Edukační modul: DermaNews Odborný garant kurzu: MUDr.…
Identifikace jednotlivých fenotypů/subtypů atopické dermatitidy (AD) je pro volbu správné léčby naprosto klíčová. Za tímto účelem je nezbytně nutné shromáždit dostatečné množství dat k tomu, aby bylo možné prozkoumat a pochopit mechanismy podmiňující rozvoj různých…
Otázku, co mohu jíst jako pacient s lupénkou, dostal od svého pacienta asi každý specialista. Co skutečně funguje? Jaké konkrétní druhy potravin, živin a stravovacích vzorců mohou ovlivnit lupénku, ať už pozitivně, nebo právě…
O tom, že na pohlaví a gender je u pacientů s maligním melanomem možné pohlížet nejen jako na modifikátor rizika, ale také jako na prognostický a prediktivní biomarker, na kongresu EADV 2023 v Berlíně informovala Dr. Sara Gandini, PhD, z milánského Istituto Europeo…
Poté, co se u pacienta s chronickou spontánní urtikárií (CSU) podaří stanovit správnou diagnózu a zahájit léčbu, zdálo by se, že přímé cestě k vytčenému cíli – tedy kompletní kontrole onemocnění – již nic nebrání. Opak…
Podle různých zdrojů trvá v průměru dva až tři roky, než je stanovena správná diagnóza chronické spontánní urtikárie. Pacienti přitom navštíví minimálně dva lékaře různých odborností, než jsou odesláni ke specialistovi, tedy k dermatologovi. Nejen…
Chronickou spontánní urtikárií (CSU – chronic spontaneuous urticaria) trpí asi 1 procento populace. Na jednu stranu to znamená, že pacienti s touto diagnózou zřejmě nebudou tvořit frontu v čekárnách, na stranu druhou mohou ujít velký…