Novinky z kardiologie
U nemocných se srdečním selhání (HF) představuje diabetes 2. typu jednu z nejčastějších komorbidit, s významným prognostickým dopadem. Proto je při léčbě těchto pacientů stále důležitá spolupráce kardiologů s diabetology, i když byla schválena „kardiologická“ úhrada gliflozinů. Co by tedy měli kardiologové vědět o diabetu a co diabetologové o srdečním selhání? Přinejmenším to, že by u svých pacientů měli na dané diagnózy pomýšlet, a také to, že vzájemná komunikace umožňuje maximalizovat přínosy terapie a minimalizovat její rizika.
Jak mimo jiné vyplývá z doporučených postupů European Society of Cardiology (ESC) z roku 2021, součástí specializované péče o pacienty s chronickým srdečním selháním (HF) by měl být multidisciplinární tým, který by měl napomoci redukovat riziko hospitalizací a mortality. Nemocní s HF totiž velmi často trpí celou řadou nekardiovaskulárních komorbidit, mezi nimiž nechybí ani diabetes 2. typu. Ukazuje se přitom, že obě tyto choroby jsou úzce provázané, což jednoznačně svědčí o nutnosti těsné spolupráce kardiologů a diabetologů.
HF se sníženou, respektive se zachovanou ejekční frakcí levé komory (EF LK ≤ 40 %, HFrEF, respektive EF LK ≥ 50 %, HFpEF) se vyskytuje až u čtvrtiny, respektive tří čtvrtin diabetiků. Ve studiích věnovaných srdečnímu selhání byl naopak u 30–40 % jedinců zaznamenán diabetes nebo prediabetes. Je také známo, že nepříznivá prognóza nemocných je potencována právě současným výskytem diabetu a kardiovaskulárních (KV) onemocnění včetně srdečního selhání. Už před časem proto Evropská léková agentura a americký úřad FDA vznesly požadavek na ověření KV bezpečnosti u všech nových antidiabetik. Nejen díky tomu byl odhalen pozitivní efekt inhibitorů SGLT2 (gliflozinů) na KV a renální výstupy. Nedávno publikovaná metaanalýza potvrzuje, že glifloziny podávané diabetikům 2. typu byly napříč studiemi asociovány s výrazným snížením rizika hospitalizací pro HF a renálních komplikací (McGuire DK et al., JAMA Cardiol 2021).
Co by měli kardiologové vědět o diagnostice diabetu?
Podle tuzemského expertního konsenzu věnovaného praktickým aspektům péče o pacienty s HFrEF (Haluzík M et al., Cor Vasa 2021), který vznikl ve spolupráci obou odborností, by měli především zpozornět, pokud je screeningové vyšetření poruch glukózové homeostázy (diabetu plus prediabetu) pozitivní. To znamená, že:
V takové situaci může kardiolog pacienta buď odeslat k diabetologovi, nebo podezření na diagnózu diabetu sám potvrdit standardním vyšetřením, kdy je:
Co by měli diabetologové vědět o diagnostice HF?
Diabetologové by na možnost výskytu srdečního selhání u svých pacientů měli obecně hlavně více myslet. Podle zmíněného konsenzu by měli zpozornět zejména tehdy, když jsou přítomny:
Role vyšetření EKG a natriuretických peptidů (NT-proBNP ≥ 125 pg/ml, BNP ≥ 35 pg/ml) je rovněž zmíněna v diagnostickém algoritmu HF uvedeném v guidelines ESC 2021. Již dříve totiž bylo zjištěno, že čím je u neléčeného pacienta hodnota NT-proBNP nižší a čím je komplex QRS užší, tím je přítomnost srdečního selhání méně pravděpodobná (Goode KM et al., Int J Cardiol 2008).
Vliv jednotlivých antidiabetik na riziko HF
Pokud je diagnóza HF potvrzena (včetně echokardiografie), je třeba provést fenotypizaci podle EF LK a na základě toho zaměřit léčbu. Důležité je pamatovat i na terapii komorbidit se zohledněním přítomnosti HF. V roce 2019 vydala ESC ve spolupráci s European Association for the Study of Diabetes (EASD) doporučení, která diabetology upozorňují na některé aspekty indikace antidiabetických přípravků u diabetiků se srdečním selháním nebo v jeho riziku. Ukazuje se například, že glitazony ani inhibitor DPP4 saxagliptin nejsou doporučeny pro léčbu diabetu u pacientů s rizikem/předchozím HF, neboť jsou spojeny se zvýšením výskytu tohoto onemocnění, respektive podílu hospitalizací v jeho důsledku. Agonisté receptoru pro GLP1 a inhibitory DPP4 sitagliptin či linagliptin mají neutrální vliv s ohledem na HF, naproti tomu podávání inhibitorů SGLT2 (dapagliflozinu, empagliflozinu, kanagliflozinu), které prokazatelně redukují riziko hospitalizací pro HF, je u diabetiků jednoznačně doporučeno. O inzulinu lze uvažovat u jedinců s pokročilým systolickým HFrEF, metformin by měl být zvažován tehdy, pokud je glomerulární filtrace stabilní a vyšší než 30 ml/min/1,73 m2.
Glifloziny lze jednoduše využít u všech fenotypů HF
Příznivé KV výsledky při terapii inhibitory SGLT2 vedly k tomu, že kardiolog již nepotřebuje diabetologa k tomu, aby mohl pacientům se srdečním selháním tyto léky předepsat. Podle zmíněných guidelines ESC z roku 2021 je totiž nový koncept léčby HFrEF – bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost diabetu – založen na čtyřech základních pilířích, jakými jsou inhibitory ACE/ARNI, beta-blokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a právě glifloziny. Všechny tyto čtyři lékové skupiny jsou v první linii postaveny na stejnou úroveň a mají dostatečně robustní data svědčící pro snížení mortality.
Co se týká individualizace léčby HFrEF na základě fenotypizace podle krevního tlaku, srdeční frekvence, přítomnosti fibrilace síní nebo chronického onemocnění ledvin, je zřejmé, že některé z uvedených stěžejních přípravků jsou kontraindikovány, respektive musejí být podávány ve velmi nízkých dávkách (Rosano GMC et al., Eur J Heart Fail 2021). To však neplatí pro inhibitory SGLT2, které lze využít u všech fenotypů HFrEF, navíc v jednoduchém dávkování – jednou denně a bez titrace.
Nutnost koordinace léčba DM a HF trvá
Závěrem lze konstatovat, že vzájemná kooperace v rámci multidisciplinárního týmu vede ke kvalitnější péči o nemocné s HF. Zvláště důležitá je pak spolupráce kardiologů (specialistů na srdeční selhání) s diabetology, protože diabetes představuje jednu z nejčastějších komorbidit u pacientů s HF, s významným prognostickým dopadem. Koordinace léčby tudíž umožňuje maximalizovat její přínosy a minimalizovat rizika, která jsou však u inhibitorů SGLT2 velmi nízká.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu pořádaném společností AstraZeneca přednesl:
prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.
I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Náhražky soli mohou snížit riziko hypertenze až o 40 %! Nový výzkum naznačuje, že použití náhražek soli ve stravě seniorů vede ke značnému snížení výskytu vysokého krevního tlaku bez…
Dekompenzace srdečního selhání je provázena projevy městnání. K akumulaci tekutiny nedochází pouze v plicích, ale také v měkkých tkáních horních dýchacích cest, což vede k drobným změnám hlasu pacienta. Nová aplikace pro smartphony dovede pomocí umělé inteligence…
Které výsledky kardiovaskulárního (KV) výzkumu zveřejněné v roce 2023 považuje American Heart Association (AHA) za nejvýznamnější? Patří k nim mimo jiné nová antihypertenzní léčba působící na bázi RNA interference,…
Předchozí výzkum potvrdil, že z podání dapagliflozinu profitují pacienti s chronickým srdečním selháním (HF) bez ohledu na hodnotu ejekční frakce. Najde léčba tímto inhibitorem SGLT2 své místo i u…
Proč nelze fibrilaci síní (FS), a to bez ohledu na přítomnost symptomů, považovat za benigní a neléčit ji? Jak lze léčbou FS ovlivnit prognózu pacientů?
O kolik by se měl snižovat přísun sodíku do organismu u pacientů se srdečním selháním? Opírají se existující doporučení o relevantní data? A mají tato opatření skutečně klinický přínos?…
Dapagliflozin získal jako první gliflozin v ČR úhradu pro léčbu pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, a to nezávisle na přítomnosti diabetu. Tím se dapagliflozin stává…
Jak hodnotí možnost preskripce gliflozinů s „kardiologickou“ úhradou MUDr. Jiří Veselý z Broumova? A jaké má zkušenosti s adherencí k léčbě inhibitory SGLT2 u svých nemocných? Podívejte se na…