Gastroenterolog apeluje – pozor při antikoagulaci

Ve videokomentáři, natočeném během letošního virtuálního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, gastroenterolog doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., z II. interní kliniky LF UP a FN Olomouc shrnul rizika, která tyto specialisty především zajímají při perorální antikoagulační léčbě jejich pacientů. Říká k tomu mimo jiné: „S tím, jak jsou naši nemocní čím dál starší a více a více polymorbidní, bývá stále velmi často jejich krvácení letální. Často u nich shledáváme polypragmazii a často užívají i antitrombotika. Antikoagulační léčba samozřejmě vede ke snížení nejrůznějších trombotických komplikací kardiovaskulárních a neuromuskulární chorob, ale zcela logicky vede i ke zvýšenému riziku krvácení z nejrůznějších orgánů.“

Na prvním místě z orgánových systémů se pochopitelně nabízí právě gastrointestinální trakt, jenž je exponován zevnímu prostředí. „V naší populaci jsou onemocnění gastrointestinálního traktu velmi častá a je třeba pamatovat na to, že mohou preexistovat ještě před zahájením antikoagulační léčby,“ říká P. Falt před kamerou a zmiňuje onemocnění tlustého střeva – konkrétně pak kolorektální adenom a karcinom. Je známo, že u obyvatel České republiky běží poměrně úspěšný screening kolorektálního karcinomu již od padesátého roku věku. I tak je třeba (antikoagulovaným i jiným) pacientům (ale i zdravým jedincům) neustále zdůrazňovat nutnost účasti v něm, jak apeluje na diváky zpovídaný odborník. Tento screening nejenže snížil incidenci kolorektálního karcinomu, ale dokonce i mortalitu na něj.

Olomoucký gastroenterolog též pronáší z obrazovky, že ani gastrointestinální onemocnění není kontraindikací pro antikoagulační terapii – dle něj její přínos obvykle významně převyšuje případné riziko. „Je však třeba se věnovat rizikovým skupinám nemocných, kteří jsou více ohroženi právě krvácením při této léčbě, a věnovat jim větší pozornost. Jde zejména o nemocné s nejrůznějšími komorbiditami – jejich riziko vhodně shrnují nejrůznější skóre, jako například HAS-BLED, které dobře identifikuje riziko krvácení u jedinců s antikoagulační léčbou.“ Nejde však jen o nemocné, kteří mají nějakou známou patologii v gastrointestinálním traktu (jako již proběhlé krvácení nebo nějaký kolorektální nález či jaterní cirhózu, portální hypertenzi, refluxní chorobu jícnu nebo třeba vředovou chorobou gastroduodena) – tyto pacienty je nutno komedikovat inhibitory protonové pumpy (ty riziko krvácení při antikoagulační léčbě snižují až o třetinu).

„Je také dobré znát rozdíly mezi jednotlivými antikoagulancii – dříve často používaný warfarin je v některých indikacích stále ještě indikován, a svým mechanismem (i nežádoucích účinků) se liší od novějších léků (přímých perorálních antikoagulancií – DOACs). Použití některých z nich se zdá být výhodnější právě u osob s preexistujícím gastrointestinálním onemocněním.“ Navíc – jak říká P. Falt – k dispozici jsou již i u DOACs specifická antidota, která je možná využít i při kritických gastrointestinálních krváceních během antikoagulační léčby.

A jak dál s antitrombotickou léčbou u osob, u nichž při antikoagulaci již ke krvácení došlo? „Kardiovaskulární riziko je považováno za významně vyšší než riziko dalšího krvácení. Navíc většinu případů těchto krvácení jsme schopni endoskopicky ošetřit,“ podotýká zkušeně P. Falt a opakuje kolegům: „Onemocnění gastrointestinálního traktu není kontraindikací antikoagulační léčby, která přináší nemocným významný benefit, a to i pacientům ve vysokém věku.“ A v závěru videokomentáře se loučí se slovy: „Rozhodně je potřeba u pacienta identifikovat již potenciálně existující patologii a věnovat pozornost těm symptomům, které mohou přítomnost onemocnění zažívacího ústrojí naznačovat.“