Novinky z pneumologie a alergologie
Pojem chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) zastřešuje heterogenní skupinu potíží a klinických projevů. Vzhledem ke značně rozdílné individuální prezentaci různých symptomů by měla být individualizovaná i léčba. Podle aktualizovaných českých doporučení pro léčbu stabilní CHOPN, jež vycházejí z klinických guidelines GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), je třeba terapii založit na pěti různých pilířích.
Základním pilířem terapie stabilní CHOPN je eliminace environmentálních rizik, zejména kouření cigaret. Rychlou intervenci by v tomto smyslu měl provádět každý pneumolog. V České republice navíc existuje poměrně hustá síť center pro odvykání kouření, která mohou při řešení závislosti na tabáku nabídnout intenzivnější pomoc. Z odborné literatury je přitom známo, že kuřáci, u kterých se vyvinula CHOPN, trpí silnější závislostí oproti těm, u nichž CHOPN diagnostikována nebyla. Intenzivnější intervence, ideálně farmakologicky podpořená, potom vede k častějšímu úspěchu. Kromě vyvarování se kouření spadá do eliminace environmentálních rizik i kontrola znečištění ovzduší nebo limitace profesní expozice škodlivinám.
Druhý pilíř zahrnuje standardní léčebné strategie, které jsou pro všechny nemocné s CHOPN společné. Mandatorní léčbou jsou v tomto ohledu bronchodilatační látky, zpravidla dlouhodobě působící. U pacientů s lehčím výchozím postižením s hodnotou FEV1 nad 50 % a nižší mírou dušnosti 0–1 na škále mMRC (modifikovaná škála dušnosti Medical Research Council) je přípustná úvodní monoterapie dlouhodobě působícími beta-agonisty (LABA) nebo dlouhodobě působícími muskarinovými antagonisty (LAMA). LAMA jsou obecně preferovány jako léky první volby, oproti LABA vykazují lepší vliv na kontrolu onemocnění a méně exacerbací. LABA jsou v první linii voleny především u nemocných s překryvným syndromem astmatu/CHOPN (ACOS), a to do kombinace s inhalačními kortikoidy (IKS).
U pacientů s horšími výchozími hodnotami nebo u těch, kteří pomocí monoterapie nedosáhnou dostatečné kontroly, je indikována kombinační terapie LABA/LAMA. Doporučení rovněž připouští u stabilních pacientů opětovnou deeskalaci na monoterapii. Krátkodobě působící bronchodilatancia se přesouvají do téměř obsolentní kategorie, užívána mohou být stále u pacientů s velmi mírným CHOPN prvního stadia s hodnotou FEV1 nad 80 % a mMRC = 0; hodnota skóre CAT (COPD Assessment Test) by měla být pod 10.
Každý pacient by kromě toho měl být náležitě edukován, měla by mu být poskytnuta psychosociální podpora, inhalační trénink, plicní rehabilitace, aplikována doporučená vakcinace a dále se doporučuje konzultovat s ním vhodnou nutrici. Ačkoliv je obezita obecně nezdravá, u pacientů s CHOPN je v tomto smyslu pozorován paradox, kdy obézní pacienti vykazují oproti neobézním jedincům mírně lepší prognózu, naopak kachexie je nezávislým rizikovým faktorem mortality. Do jisté míry stále experimentální léčbou nemocných s plicní kachexií potom může být podávání testosteronu.
Snaha o klasifikaci pacientů s CHOPN vedla k rozpoznání klinických fenotypů a třetí pilíř léčby představuje jejich management. Fenotypy se na jednu stranu mohou překrývat a terapii je v takovém případě nutno kombinovat, na druhou stranu někteří pacienti nespadají do žádného fenotypového vzorce a specifická léčba u nich není indikována.
Pro fenotyp častých exacerbací s periferní eozinofilií nebo ACOS je vhodné podávání IKS vždy v kombinaci s LABA nebo LABA a LAMA, preferenčně fixní. Experimentálně lze u skupiny s ACOS zvážit antileukotrieny, hlavně pokud je přítomný alergický charakter onemocnění a kombinace IKS a LABA nevede k dostatečné kontrole.
IKS naopak nejsou vhodné pro nemocné s častými exacerbacemi a nízkým počtem periferních eozinofilů, anamnézou pneumonie a nízkou hodnotou BMI. V případě, že pacient s IKS nezaznamená více než jednu exacerbaci ročně a nemá vysokou periferní eozinofilii, pak by mělo být zvažováno jejich vysazení. Jako vysoká hodnota eozinofilie se přitom považuje nad 300 buněk v µl krve, nízká je hodnota pod 100 buněk v µl krve. Mezi tím je určitá šedá zóna, vyžadující další monitoring a zvážení individuálního poměru rizika a benefitu.
U častých exacerbátorů s bronchitickým fenotypem jsou indikovány inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE-4i) a to zejména u těžších stadií nebo při rozvoji exacerbace navzdory léčbě IKS/LABA. Zvažovány by měly být při častějších pneumoniích a nízké periferní eozinofílii. Dlouhodobá antibiotická terapie je u častých exacerbátorů na podkladě bakteriální infekce indikována ve specializovaných centrech, nutné je pečlivé sledování. U pacientů s bronchitickým fenotypem je zejména vhodné také podávání mukolytických látek typu erdosteinu nebo N-acetylcysteinu. Tyto látky mají minimum nežádoucích účinků.
Nemocní s emfyzematickým fenotypem mohou být léčeni teofylinem, který u nich omezuje obstrukci a zejména v kombinaci s LABA redukuje symptomy dušnosti. Kromě toho posiluje bránici, redukuje air trapping a podporuje mukociliární clearance. U této skupiny je kromě toho velmi důležitá plicní rehabilitace, ve vhodných případech lze zvážit volumredukční výkony a v případě deficitu alfa-1 antitrypsinu je indikována augmentační terapie. Fenotyp bronchiektázií je doporučeno léčit pomocí mukoaktivních látek, antibiotik, plicní rehabilitace, doplňkově PDE-4i a možné je podání imunostimulačních léčiv. Při fenotypu plicní kachexie je potom klíčová nutriční intervence, podpůrná léčba, komplexní plicní rehabilitace a při častých bakteriálních exacerbacích nebo bronchiektáziích rovněž dlouhodobá antibiotická léčba.
Čtvrtý pilíř léčby CHOPN zahrnuje management respirační insuficience, pokročilých a terminálních stadií. Spadá do něj domácí kyslíková terapie, domácí neinvazivní ventilace a symptomatická úlevová léčba.
Pátým pilířem je potom zvládání komorbidit, které mohou mít s CHOPN společné rizikové faktory, nebo se mohou navzájem potencovat. Pomýšleno by mělo být hlavně na kardiovaskulární onemocnění, gastroezofageální reflux nebo syndrom obstrukční spánkové apnoe.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálním kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP přednesl:
MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc
Pojďme se spolu s doc. MUDr. Janem Jiskrou, Ph.D., který působí na III. interní klinice – klinice endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, podrobněji podívat na možné negativní účinky, jež mohou…
Digitální projekt Medevio pronikl do širšího povědomí odborné veřejnosti především v průběhu covidové pandemie. Ordinacím ulehčuje komunikaci s pacientem a snižuje zátěž zdravotníků. Až 80 % pacientských požadavků či dotazů se totiž netýká akutních problémů a dají se vyřešit…
Pokud máte zájem získat 3 kredity do systému celoživotního vzdělávání lékařů garantovaného Českou lékařskou komorou, můžete si své znalosti ověřit v akreditovaném testu. Edukační modul: Respironews – 2023 Odborný garant…
Z aktuálních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR vyplývá, že se v posledních pěti letech v ambulancích pneumologů pro chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) aktivně léčí ročně zhruba 250 000 osob, což jsou necelá 2,5 % populace.…
Na co si dávat pozor na cestě těžkého astmatika mezi terénním lékařem a specialistou z Národního centra pro těžké astma (NCTA)? Jak by měl být takový nemocný správně léčen a co by se popřípadě ještě dalo zlepšit? MUDr.…