Ako rozpoznať dieťa s ARI, ktoré je už potrebné odoslať do nemocnice?

Aké sú aktuálne hlavné rozdiely v priebehu sezónnych vĺn akútnych respiračných infekcií u detí v porovnaní s predcovidovým obdobím?

Po pandémii COVID-19 pozorujeme niekoľko vzájomne prepojených fenoménov. Prvým je posun sezónnosti. Respiračné aj chrípkové vírusy sa častejšie objavujú aj mimo typických zimných mesiacov, ich výskyt je nepravidelný a menej predvídateľný. Druhým fenoménom je vyššia intenzita prvých postpandemických vĺn respiračných infekcií, pravdepodobne spôsobená tzv. „imunitným dlhom“ z obdobia obmedzených sociálnych kontaktov, keď boli deti menej vystavené bežným respiračným patogénom. Keď sa potom vrátili do kolektívov, stretli sa s vírusmi vo vyššej koncentrácii a v kratšom čase. U časti pacientov sa to môže prejaviť výraznejšou symptomatológiou, najmä pri súčasnej koinfekcii dvoma alebo viacerými vírusmi, čo dnes vídame častejšie.

Ďalším znakom je rýchlejšia dynamika epidemickej situácie. Epidemické vlny nastupujú prudko, často v krátkom čase ochorie veľká časť školských aj predškolských kolektívov, no zároveň aj rýchlejšie odznievajú.

V klinickej praxi taktiež častejšie pozorujeme malé deti s výraznejším poklesom saturácie kyslíka. Zvyčajne ide o febrilné vírusové infekcie, pri ktorých dochádza k zhoršeniu ventilácie, deti sú vyčerpané a profitujú z oxygenoterapie. Liečba je vo väčšine prípadov symptomatická a často sa zaobíde bez antibiotík. V postcovidovom období sa zároveň častejšie stretávame aj so závažnejšími komplikáciami, napríklad s parafaryngeálnymi abscesmi ako komplikáciou tonzilitídy, ktoré boli v minulosti u mladších detí skôr raritným nálezom.

Podľa čoho by sa mal ambulantný pediater rozhodnúť, že dieťa už vyžaduje vyšetrenie na vyššom pracovisku alebo hospitalizáciu?

Závisí to aj od možností ambulancie, teda či má lekár k dispozícii napríklad pulznú oxymetriu a ako rýchlo dokáže zhodnotiť klinickú závažnosť stavu. Ak sa dieťa do jedného až troch dní nezlepšuje a pretrváva zvýšená teplota alebo horúčka, pribúda zahlienenie, kašeľ sa zhoršuje a objavuje sa namáhavé dýchanie, je vhodné zvážiť odoslanie do nemocnice.

V tejto súvislosti treba upozorniť aj na atypické pneumónie, pri ktorých môže byť auskultačný nález relatívne „dobrý“. Klinický stav nemusí pôsobiť dramaticky, dieťa však neprospieva. Čím je dieťa mladšie, tým má menšiu pľúcnu rezervu a rýchlejšie sa vyčerpá, čo zvyšuje riziko, že bude potrebná eskalácia liečby alebo určitá forma ventilačnej podpory.

Odoslanie na vyššie pracovisko nemusí automaticky znamenať dlhodobú hospitalizáciu. Niekedy postačuje krátka observácia, symptomatická liečba a monitorovanie. V nemocničnom prostredí je navyše dostupnejšia rýchla vírusová diagnostika vrátane orientačného odhadu vírusovej nálože, čo spolu s ďalšími vyšetrovacími možnosťami pomáha rýchlejšie stratifikovať riziko závažného priebehu infekcie.

Aké miesto má dnes SARS-CoV-2 u detí v porovnaní s chrípkou, RSV a ďalšími respiračnými vírusmi?

COVID-19 sa v bežnej klinickej praxi zaradil medzi „štandardné“ respiračné infekcie. V súčasných sezónach už vírus SARS-CoV-2 nepredstavuje dominantný patogén detského veku. Priebeh COVID-19 u detí je vo väčšine prípadov miernejší než na začiatku pandémie a klinicky je často nerozoznateľný od iných bežných vírusových infekcií.

Z klinického hľadiska sú najvýznamnejšie RSV infekcie u dojčiat a chrípka u predškolských a školských detí. Z ďalších respiračných vírusov sa často stretávame s rinovírusmi, adenovírusmi či metapneumovírusom. Koinfekcie sú, samozrejme, možné, nie všade sa však rutinne diagnostikujú.

Ovplyvnili zmeny v cirkulácii vírusov a imunite detí po pandémii výskyt postinfekčného kašľa? A ako má postupovať pediater, ak kašeľ pretrváva dlhšie než 3 – 4 týždne?

Po pandémii pozorujeme viac detí s protrahovaným postinfekčným kašľom. V minulosti príznaky väčšinou odzneli do jedného týždňa, dnes môže kašeľ pretrvávať tri až štyri týždne a pritom nemusí mať zásadný medicínsky význam. Ak dieťa nemá teplotu, je v dobrom celkovom stave a inak prospieva, ide často o benígny stav, ktorý postupne ustúpi. V neskoršej fáze ide väčšinou o suchý, dráždivý kašeľ a pokašliavanie, zatiaľ čo produktívna zložka by mala postupne ustupovať.

V takýchto prípadoch odporúčam naplánovať kontrolné vyšetrenie a sledovať ďalší vývoj. Ak sa frekvencia kašľa počas jedného až dvoch týždňov neznižuje alebo sa stav zhoršuje, je potrebné zvážiť postinfekčnú slizničnú hyperreaktivitu, rozvoj astma-like fenotypu alebo synobronchiálny syndróm.

Väčšina rodičov nemá z dlhšie trvajúceho kašľa veľké obavy, pokiaľ vidia, že dieťa inak dobre prijíma potravu a tekutiny, komunikuje a je v dobrej nálade. Mali by však byť informovaní, že po akútnej respiračnej infekcii môže kašeľ pretrvávať o týždeň či dva dlhšie než v minulosti. Ak však ani po tomto čase kašeľ neustupuje alebo sa stav zhoršuje, mali by kontaktovať lekára.

Zároveň je potrebné myslieť aj na aspiráciu cudzieho telesa, ktorá môže imitovať benígny postinfekčný kašeľ, na rozdiel od neho má však tendenciu postupne progredovať.

Na záver – aké najväčšie riziká a omyly v liečbe kašľa u detí do 4 rokov vídate v praxi?

U malých detí je potrebné obmedziť polypragmáziu a vyhýbať sa nadmernému užívaniu liekov bez jasnej indikácie. V diferenciálnej diagnostike dlhotrvajúceho kašľa je dôležité nepodceniť situácie, keď má kašeľ záchvatovitý charakter alebo dlhodobo nereaguje na štandardnú liečbu – vtedy treba myslieť napríklad na pertussis, bronchiálnu hyperreaktivitu alebo astmu. Pri dlhodobo pretrvávajúcom kašli je potrebné zvážiť aj aspiráciu cudzieho telesa alebo gastroezofageálny reflux.

K diagnostike môže výrazne prispieť dôkladná anamnéza a starostlivé klinické vyšetrenie vrátane auskultácie, v indikovaných prípadoch aj rtg. vyšetrenie. Je vhodné cielene sa opýtať, či dieťa neprekonalo epizódu „zakuckania“, napríklad pri konzumácii orechov. Ak taká epizóda nastala a následne sa objavil kašeľ pretrvávajúci niekoľko týždňov či mesiacov, je potrebné zvážiť bronchoskopiu na vylúčenie cudzieho telesa v dýchacích cestách, hoci tento výkon u malých detí nie je úplne bez rizika, napríklad v podobe postendoskopickej laryngitídy.

V praxi platí, že pri aspirácii cudzieho telesa má klinický obraz skôr tendenciu postupne progredovať, zatiaľ čo pri refluxe sa ťažkosti typicky zhoršujú vo vlnách. Pri kašli spôsobenom gastroezofageálnym refluxom možno odporučiť jednoduché režimové opatrenia. Ťažkosti dieťaťa sa často upravia, ak má pri spánku mierne elevovanú hornú polovicu tela a obmedzí príjem väčšieho množstva tekutín tesne pred zaspatím.

MUDr. Tomáš Novotný