Nové poznatky o karcinomu prsu
Inhibitory cyklin-dependentní kinázy 4/6 (CDK4/6) jsou již dva roky dostupné též v České republice. Co naznačují zkušenosti s léčbou pacientek s HR+/HER2– pokročilým karcinomem prsu v naší klinické praxi? Naplnila nejnověji publikovaná data očekávání z klinických studií? Na všechny tyto otázky odpověděla během své přednášky na 44. brněnských onkologických dnech MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně.
„Ve světě jsou inhibitory CDK4/6 standardem léčby již pět let. V České republice se tomu tak stalo až po vyjednání úhrady těchto přípravků s pojišťovnami a za ty poslední dva roky jsme měli šanci se s nimi naučit zacházet, zvládat případné nežádoucí účinky terapie, a hlavně jsme uvěřili těm neuvěřitelným prezentovaným křivkám přežití bez progrese onemocnění, které je v porovnání s komparátorem přibližně dvojnásobné,“ zahájila svou prezentaci K. Petráková a krátce shrnula výsledky studií s inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) v druhé linii léčby po selhání hormonální terapie. Konkrétně studie MONALEESA-3 s ribociklibem (RIB), MONARCH-2 s abemaciklibem (ABE) a PALOMA-3 s palbociklibem (PAL).
„Obecně platí, že porovnávání výsledků studií nic neříká o účinnosti jednotlivých léků. A v tomto případě to platí obzvlášť, protože populace pacientek v jednotlivých zmíněných hodnoceních byly velice různorodé, ačkoliv šlo o stejnou indikaci a linii terapie,“ zdůraznila K. Petráková a pokračovala: „Nejvíce rizikové a nejvíce předléčené ženy byly zařazeny do studie PALOMA-3, ve které zhruba třetina z nich podstoupila předchozí chemoterapii. Naopak nejméně riziková populace byla ve studii MONALEESA-3, kde zhruba polovina nemocných byla léčena dokonce v první linii. To znamená, že zde můžeme čekat lepší výsledky.“
Navzdory rizikové populaci pacientek prokázala aktualizovaná analýza studie PALOMA-3 téměř trojnásobný medián přežití bez progrese (PFS) pro léčbu palbociklibem a fulvestrantem v porovnání s placebem a fulvestrantem (11,2 vs. 4,6 měsíce; p < 0,0000001). Důležitá je redukce relativního rizika progrese onemocnění, která přesáhla u léčby palbociklibem s fulvestrantem 50 % (HR = 0,497; 95% CI, 0,398–0,620) (Turner NC et al., SABCS 2016). Léčba palbociklibem prodloužila celkové přežití o necelých sedm měsíců v porovnání s placebem (34,9 vs. 28,0 měsíců) (Turner NC et al., N Engl J Med 2019).
„V tomto případě nebyl rozdíl statisticky signifikantní, nicméně šlo o sekundární cílový parametr studie. Primární cíl, přežití bez progrese, byl jednoznačně dosažen a rozdíl mezi porovnávanými rameny je robustní,“ okomentovala výsledky studie PALOMA-3 K. Petráková.
Ve studii MONALEESA-3, tedy s nejméně rizikovou populací žen, z nichž 50 % bylo léčeno ribociklibem v první linii, bylo opět dosaženo statisticky významného prodloužení přežití bez progrese nemoci (p < 0,001). Relativní riziko progrese choroby při léčbě tímto CDK4/6i bylo sníženo o více než 40 % (HR = 0,593; 95% CI, 0,480–0,732) (Slamon DJ et al., J Clin Oncol 2018). V této studii bylo dosaženo statistické signifikance i u celkového přežití s 28% redukcí relativního rizika úmrtí při terapii ribociklibem (Slamon DJ et al., N Engl J Med 2020).
Podobné, statisticky významné, výsledky přežití bez progrese byly pozorovány ve studii MONARCH-2 s mediánem PFS delším o sedm měsíců při léčbě abemaciklibem v porovnání s placebem a cca 45% redukcí relativního rizika progrese (HR = 0,553; 95% CI, 0,449–0,681; p < 0,001) (Sledge GW et al., J Clin Oncol 2017).
„Na co se jako kliničtí lékaři velmi těšíme a na co jsme zvědaví, jsou publikace zralých dat celkového přežití pro první linii léčby inhibitory CDK4/6 ze studií PALOMA-2, MONALEESA-2 a MONARCH-3,“ uvedla K. Petráková. Zatím jsou pro první linii léčby totiž dostupná pouze data u populace premenopauzálních a perimenopauzálních pacientek ze studie MONALEESA-7, kde byl pozorován statisticky významný benefit v celkovém přežití (Im SA et al., N Engl J Med 2019).
V další části svojí prezentace se K. Petráková věnovala datům z reálné klinické praxe (RWE – real world evidence). Jde o záznamy z velkých databází, které obsahují různorodou a neselektovanou populaci pacientek, s nimiž se onkologové reálně ve svých ambulancích setkávají. Zkoumané komparátory odrážejí terapeutické možnosti indikované v reálné praxi, a nikoliv komparátory použité ve studiích. Zároveň nám pak tyto registry ukazují, jaké intervence se ve skutečnosti při managementu pacientek uplatňují.
„Jde o odraz opravdového života na našich pracovištích,“ zahájila část věnovanou RWE K. Petráková a pokračovala: „Data, která mě zaujala a která odpovídají tomu, co sledujeme i my v naší klinické praxi, jsou výsledky retrospektivní analýzy záznamů z databáze FLATIRON US.“
Analyzováno bylo více než 4 000 záznamů pacientek s HR+/HER2– metastatickým karcinomem prsu v období 08/2015 – 11/2018. „Z publikovaných dat je krásně vidět, jak se během tohoto období změnila strategie léčby v první linii. V roce 2015 byla více než polovina pacientek léčena endokrinní terapií v monoterapii, zatímco v roce 2018 už to bylo jen něco málo přes třetinu nemocných. Opačný trend je pozorován u kombinované terapie inhibitory CDK4/6 s hormonální léčbou. Na začátku sledovaného období byl tento přístup volen jen u 22 % žen, v roce 2018 už to ale byla skoro polovina. V tomto období také mírně kleslo použití chemoterapie,“ okomentovala výsledky K. Petráková (Brufsky A et al., SABCS 2019).
Analýza PFS u pacientek léčených kombinovanou terapií palbociklibem s letrozolem v první linii ukázala statisticky významný benefit tohoto přístupu (p = 0,0002) s redukcí relativního rizika progrese onemocnění o 30 % v porovnání se samotným letrozolem (HR = 0,70; 95% CI, 0,58–0,84). Pokud se v analýze použil přístup propensity score matching, zvýšil se benefit kombinované léčby ještě výrazněji (HR = 0,60; 95% CI, 0,46–0,79) (Brufsky A et al., ESMO BC 2020).
„Tato data celkem věrohodně kopírují robustní data z randomizovaných klinických studií, které jsem představovala na začátku prezentace,“ uzavřela K. Petráková část věnovanou studii FLATIRON US.
Kromě výše zmíněné databáze jsou k dispozici data o použití palbociklibu i z jiných registrů. Jde například o studii IRIS (Ibrance Real World Insights Study), probíhající v USA, Argentině, Kanadě a Německu, dále o studii POLARIS v USA a Kanadě a menší evropskou studii MARIA, která sleduje pacientky v Německu a Itálii. Poslední dvě zmíněné zajišťují i prospektivní sběr dat. Dohromady je v těchto studiích sledováno přibližně 300 000 pacientek od prvního schválení léčby v únoru 2015. Všechna dostupná data z registrů jsou dosud v souladu s výsledky klinických randomizovaných hodnocení.
Studie MARIA je menší prospektivní neintervenční studie u pacientek léčených palbociklibem v kombinaci s hormonální terapií v první linii. V současnosti probíhá nábor nemocných a zatím do ní bylo zařazeno 69 žen. Z předběžné analýzy je k dispozici pouze výsledek 18měsíčního PFS, který činí přibližně 70 % (De Laurentiis M et al., SABCS 2019). Opět tedy jde o potvrzení výsledků randomizovaných kontrolovaných studií (RCT).
Multicentrická, prospektivní, neintervenční studie POLARIS s palbociklibem u HR+/HER2– metastatického karcinomu prsu probíhá v USA a Kanadě a bude do ní zařazeno 1 500 žen. Prospektivní sledování je plánováno na dva roky s následným tříletým follow-up pro longitudinální analýzy. Hlavními výzkumnými otázkami kromě klinických výsledků ve smyslu přežívání jsou určení léčebných algoritmů, sekvenční léčby a kvality života pacientek. Z dosud provedených analýz vyplývá, že po šesti měsících sledování dochází k postupnému zvyšování QoL související se zdravím, což je dáno ústupem symptomů onemocnění. Došlo ke zlepšení fyzických, emočních, kognitivních i sociálních funkcí (Rocque G et al., SABCS 2019).
„Inhibitory CDK4/6 jsou velkým přínosem a zásadní léčbou pro pacientky s HR+/HER2– karcinomem prsu. Jak už nás učili na lékařské fakultě, základem přístupu k nemocným je neškodit jim. V případě inhibitorů CDK4/6 je účinnost a tolerabilita natolik vyvážená, že je tento princip splněn stoprocentně,“ uzavřela svůj příspěvek K. Petráková.
(red)
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…