Nové poznatky o karcinomu prsu
Ve svém po internetu přenášeném sdělení se během kongresu ESMO 2020 Univ.-Prof. Dr. med. Nadia Harbecková z Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Brustzentrum), Klinikum der Universität München (SRN) podrobněji zaměřila na význam analýz farmakoterapie realizovaných na základě dat z reálné praxe. Mohou lékařům přinést nějaké cennější údaje i pro léčbu metastatického karcinomu prsu? A které zdroje mohou onkologové konkrétně využít pro optimalizaci léčby pomocí inhibitorů CDK4/6?
Kromě výsledků registračních a randomizovaných klinických studií jsou pro onkology i lékaře jiných specializací cennou studnicí poznatků o účinnosti a bezpečnosti léčby registry a analýzy vznikající s využitím údajů z reálné klinické praxe. Jsou zpravidla rozsáhlejší, reprezentativnější a aktuálnější. Několik takových zdrojů je již k dispozici i z používání inhibitorů CDK4/6 (CDK4/6i) u metastatického karcinomu prsu, jak ostatně zmiňuje Univ.-Prof. Dr. med. Nadia Harbecková ve svém vstupu přenášeném z prostor specializovaného onkologického pracoviště Mnichovské univerzity.
„Asi nemusím ctěným kolegům u monitorů a mobilních zařízení zdůrazňovat, že v závěrech randomizovaných klinických studií a datech z reálné praxe jsou poměrně zásadní rozdíly, jelikož oba typy těchto výzkumů slouží k odlišným účelům,“ zahajuje své dálkové sdělení onkoložka N. Harbecková a upozorňuje na několik hlavních rozdílností – do randomizovaných klinických studií (RCT) jsou zařazovány striktně selektované kohorty subjektů splňujících určitá zařazovací a vyřazovací kritéria, léčba během nich probíhá v „ideálních podmínkách“, založených na souhlasech regulačních orgánů a plátců péče, a také terapeutické intervence jsou přísně definované a standardizované. Ani použití placeba či porovnávacích látek úplně nereflektuje normální léčebnou praxi. Naproti tomu důkazy získané s využitím údajů z reálné praxe (RWE) zahrnují rozmanitější a neselektovaný mix pacientů (nepodléhající žádným zařazovacím a vyřazovacím výběrovým kritériím), odrážejí aktuálně běžnou klinickou praxi, alternativní terapie se více zakládají na možnostech volby v běžném terapeutickém prostředí a také k případným dalším intervencím se přistupuje na podkladě rozhodnutí ošetřujícího lékaře a pacienta, a ne designu klinické studie, jak ostatně zmiňují i Kennedy-Martin T et al. (Trials 2015) nebo Rothwell PM et al. (PLoS Clin Trials 2006). Data typu RWE mohou vhodně doplňovat zjištění RCT a mohou oproti nim mít i určité výhody (delší období sledování jevů u větších skupin subjektů a subpopulací, širší výběr léčebných prostředků, odpovědi na další otázky mimo rámec definovaný v RCT), avšak také jisté nevýhody (potenciálně vyšší riziko chybovosti, vyšší fluktuaci v kvalitě a dostupnosti potřebných údajů, nižší standardy při koncipování výzkumů a také více kolísající výpovědní hodnoty jednotlivých analýz). Síla studií typu RCT je pak mimo jiné v jejich prospektivním charakteru, proběhlé randomizaci, compliance subjektů a standardizaci metodik i léčby (Khozin S et al., J Natl Cancer Inst 2017).
„Také v onkologii můžeme při kombinované léčbě karcinomu prsu v první či druhé linii u léků ze skupiny inhibitorů CDK4/6 čerpat cenné údaje z několika RCT fáze 3, a sice studií PALOMA-2, PALOMA-3, MONALEESA-2, MONALEESA-3, MONALEESA-7, MONARCH 2 a MONARCH 3. Výsledky poměru rizika, přežití bez progrese či celkového přežití jsou u všech tří léčiv, která jsou k dispozici – palbociklibu, ribociklibu i abemaciklibu – víceméně podobné a podobně slibné,“ konstatuje N. Harbecková, zmiňuje však i zdroje RWE pro tyto léčivé látky v první linii terapie – například analýzu Flatiron US celkem 4 112 pacientek z americké databáze (Brufsky A et al., SABCS 2019 Poster P1-19-26), která ukazuje dvojnásobný nárůst využívání CDK4/6i v USA mezi lety 2015 a 2018, nebo evropská data z německo-italské studie MARIA (n = 193), prezentované právě na virtuálním kongresu ESMO 2020 (De Placido S et al., ESMO Breast Cancer 2020 Poster 175P), jež dokládají zvyšující se používání těchto inhibitorů i v Evropě (zde 46 % v roce 2018 vs. 40 % za rok 2017), ale také rozdíly v úhradách i využívání těchto léčiv v jednotlivých zemích (například 66 % pacientek ve Spolkové republice Německo vs. 34 % v Italské republice), což umějí vhodně odhalit například právě rozbory dat z reálné praxe.
Pro demonstraci významu dat RCT a RWE si N. Harbecková bere na pomoc modelovou postmenopauzální pacientku Brendu, kterou v kazuistice využívá na to, aby pozornost kolegů sledujících ze všech koutů světa kongresové příspěvky obrátila k posouzení potenciální viscerální krize (závažné orgánové dysfunkce), kterou je při indikaci léčby u pacientek s HR+/HER2– metastatickým onemocněním nutno dle mezinárodního konsensu zakotveného v guidelines ABC (Cardoso F et al., Ann Oncol 2018) sledovat. U této pacientky s postupným rozvojem metastáz karcinomu prsu při adjuvantní terapii bez zjištěné viscerální krize je možné zvážit hormonální monoterapii letrozolem (LET) či podání této hormonální léčby v kombinaci s CDK4/6i. „Pro pacientku tohoto typu můžeme využít poznatky zjištěné při léčbě kombinací palbociklibu s LET v rámci studie PALOMA-2 (n = 444), jež u této kombinace demonstrovaly statisticky signifikantně lepší výsledek než při léčbě hormonální monoterapií, a sice až půlroční prodloužení intervalu přežití bez progrese (HR = 0,63). Tyto slibné výsledky ostatně CDK4/6i vykázaly i u nemocných s viscerálními metastázami oproti placebu a také při analýze různých subpopulací s metastázami,“ podotýká N. Harbecková a odkazuje na zdroj Gao JJ et al. (Lancet Oncol 2020;21:250–260).
„A co tedy v této souvislosti vypovídají data RWE?“ klade si řečnickou otázku N. Harbecková a sama si odpovídá: „Například palbociklibem bylo od jeho registrace v roce 2015 léčeno více než 300 000 nemocných. A kromě zmíněných analýz MARIA a Flatiron US jsou nyní již k dispozici i další cenné údaje o jeho používání v reálné praxi na severoamerickém kontinentu i v jiných částech světa.“ Přednášející má nepochybně na mysli studie POLARIS (Rocque G et al., SABCS 2019 Poster P19-A-875) či IRIS (Waller J et al., J Glob Oncol 2019; Taylor-Stokes G et al., Breast 2019) a shrnuje: „I tento typ dat potvrzuje zjištěné benefity léčby inhibitorem CDK4/6 oproti monoterapii LET, co se týká neadjustovaných výsledků celkového přežití i analýz s následnou randomizací typu propensity score matching, a to i v první linii léčby“. Například v analýze parametru celkového přežití se v RWE analýze různých subpopulací Flatiron Health Analytic Database nezjistila jediná doména, v níž by hormonální monoterapie (LET) nad kombinací LET + PAB dominovala (DeMichele A et al., SABCS 2019 Poster P1-19-02).
Jak pronáší N. Harbecková: „Je tedy vidět, že i tento typ dat a závěrů, z mnohem rozsáhlejších pacientských souborů než jsou RCT, nám může dát při rozhodování o léčbě klid a sebedůvěru.“ Podobně příznivá analýza adjustovaných dat LET + PAB vs. LET (HR = 0,60) byla navíc prezentována i během letošního kongresu, a to i s ohledem na celkovou i parciální odpověď na léčbu jakož i stabilizaci nemoci (Brufsky A et al., ESMO BC 2020, Poster 176P). „Slibné výsledky ukázala i národní data přežití bez progrese onemocnění, prezentovaná pro období 6, 12, 18 a 24 měsíců,“ upozorňuje N. Harbecková a pochopitelně vyzdvihuje údaje od německých pacientek (n = 151), u nichž dvouleté údaje skupiny léčené kombinací palbociklibu s inhibitorem aromatázy mimo jiné ukazují 92% celkové přežití (Mycock K et al., ESMO BC 2020, E-poster 177P). Analýza evropských dat ve studii MARIA u této kombinované léčby ukázala ještě delší přežití bez progrese, a sice 2,5 roku (De Laurentiis M et al., SABCS 2019 Poster P3-11-25).
„Je tedy vidět, že i v onkologii data typu RWE vhodně doplňují údaje známé z randomizovaných klinických hodnocení a mohou v práci podpořit i onkology, například v léčbě metastatického karcinomu prsu,“ zakončuje pozitivně své vysílání z Mnichova N. Harbecková.
(red)
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…