Nové poznatky o karcinomu prsu
Komentář k výsledkům klinické studie PALOMA-2 připravil MUDr. Miloš Holánek, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně. Text PALOMA je také symbolem synergické interakce CDK4/6i a hormonálního léku, který se stal zdrojem pro tento komentář, si můžete přečíst zde.
Luminální B HER2 negativní karcinom je nejčastějším podtypem nádorů prsu a tvoří přibližně 70 % všech onemocnění. Léčba inoperabilního/metastatického onemocnění je komplexní a zahrnuje veškeré modality onkologické léčby. Co se systémové léčby týče, dle aktuálních léčebných doporučení je jednoznačně preferovanou modalitou hormonální terapie v kombinaci s inhibitorem cyklin dependentních kináz 4 a 6 (inhibitorem CDK4/6). Chemoterapie by měla být rezervována pouze pro pacientky s velice rychle progredujícím onemocněním, u kterých hrozí viscerální krize. Naopak samotná hormonální terapie by měla být volena pouze u pacientek s četnými komorbiditami, špatnou compliance nebo v situaci, kdy je léčba inhibitory CDK4/6 z jiných důvodů kontraindikována.
V současné době jsou k dispozici tři přípravky ze skupiny inhibitorů CDK4/6 – palbociklib, ribociklib a abemaciklib. Všechny lze kombinovat v rámci léčby pokročilého onemocnění s inhibitorem aromatázy nebo fulvestrantem. Hormonální léčba v kombinaci s inhibitory CDK4/6 výrazným způsobem zlepšila léčebné možnosti a výsledky u pacientek s luminálním HER2 negativním karcinomem prsu. Signifikantního prodloužení přežití bez známek progrese onemocnění (PFS) a prodloužení intervalu do zahájení paliativní chemoterapie bylo dosaženo u všech přípravků jak v kombinaci s inhibitorem aromatázy, tak v kombinaci s fulvestrantem. K dispozici jsou i data hodnotící vliv kombinace hormonální léčby a inhibitorů CDK4/6 na celkové přežití (OS).
V rámci letošního setkání ASCO, které se konalo ve dnech 2.–6. 6. 2022 v Chicagu, byly prezentovány výsledky OS pacientek léčených v klinické studii PALOMA-2. Zhodnocení vlivu palbociklibu s letrozolem na OS bylo jedním ze sekundárních cílů této studie. Kombinací letrozolu s palbociklibem nebylo dosaženo signifikantního prodloužení OS ve srovnání se samotnou hormonální terapií (53,9 vs. 51,2 měsíce; HR = 0,956; p = 0,3378). Výsledek studie vyvolal velkou diskusi – ve světle těchto dat byly komentovány různé optimální postupy léčby pomocí inhibitorů CDK4/6.
Zásadní otázkou je, z jakého důvodu nebylo signifikantního prodloužení OS pomocí kombinované léčby dosaženo, jestliže máme k dispozici konzistentní data prokazující jednoznačný benefit pro PFS v rámci první i druhé linie léčby a signifikantní prodloužení intervalu do nutnosti zahájení paliativní chemoterapie. V době přípravy studie PALOMA-2 bylo předpokládáno zlepšení hodnoty PFS z 9 měsíců na cca 13 měsíců, přičemž tato hypotéza byla potvrzena a překonána o jeden rok (PFS 27,6 měsíce). Dopad na OS byl hodnocen při mediánu sledování 90 měsíců. V době koncipování studie bylo odhadováno prodloužení OS z 34 na 46 měsíců. Při vyhodnocování OS u experimentální a kontrolní léčby byl zaznamenán poměrně velký a disproporční podíl chybějících dat (z důvodu odvolání souhlasu pacientek s účastí ve studii nebo ztráty ze sledování) – 13 % v léčebném rameni a 21 % v rameni kontrolním. Zhruba 60 % pacientek v obou větvích zemřelo a sledováno bylo 112 pacientek s hodnocenou léčbou (25 %) a 43 pacientek v kontrolním rameni (19 %). K odfiltrování vlivu chybějících dat byla provedena post hoc analýza OS v těchto uvedených podskupinách a byl zjištěn výraznější rozdíl v OS (51,6 měsíce ve skupině pacientek léčených kombinací palbociklib + letrozol vs. 44,6 měsíce v kontrolním rameni; HR = 0,869). Pacientky bez přítomnosti onemocnění více než 12 měsíců, léčené kombinací palbociklib a letrozol, dosáhly OS mediánu 66,3 měsíce oproti 47,4 měsíce u pacientek v kontrolním rameni (HR = 0,728). Co se dalších sekundárních cílů týče, ve skupině pacientek léčených palbociklibem a letrozolem došlo k významnému prodloužení doby do podání chemoterapie (z 29,8 na 38,1 měsíce). Profil nežádoucích účinků palbociklibu a letrozolu byl v souladu se zjištěními ze studie PALOMA-1, nové bezpečnostní komplikace pozorovány nebyly. Prezentované výsledky OS sice nedosáhly statistické významnosti, ale i zlepšení jejich střední hodnoty po 50 měsících je v této populaci – ve srovnání s přirozeným průběhem HR+ karcinomu prsu – velkým zlepšením (i když je při interpretaci potřeba přihlédnout i k velkému podílu chybějících dat). Po 7,5 letech trvání studie každopádně u hodnocené léčby stále zůstává ještě 10 % pacientek.
Palbociklib by měl být volen, a takto je dána i úhrada, v první linii léčby metastatického, SR+/HER2 negativního onemocnění v kombinaci s letrozolem u postmenopauzálních pacientek, u kterých bylo metastatické onemocnění diagnostikováno de novo nebo došlo k relapsu onemocnění minimálně za 12 měsíců po předcházející adjuvantní hormonální terapii. Benefitem tohoto přípravku je dlouhodobá zkušenost, vynikající bezpečnostní profil a dobrý léčebný efekt ve smyslu signifikantního prodloužení PFS a doby do podání chemoterapie, přičemž výsledky jsou konzistentní s ostatními inhibitory CDK4/6. Dopad na OS signifikantní nebyl, nicméně trend pro benefit v OS sledovat lze, zvláště u specifických podskupin pacientek, jak bylo popsáno výše. Co se volby inhibitoru CDK4/6 týče, doposud není k dispozici prediktor, který by jednoznačně určoval, u kterých pacientek a kdy je vhodné volit konkrétní inhibitor CDK4/6.
Palbociklib společně s ostatními inhibitory CDK4/6 zůstává jednoznačně preferovanou volbou v kombinaci s hormonální léčbou pro terapii pacientek s SR+/HER2 negativním karcinomem prsu, přináší velice dobrou a ve většině případů dlouhodobou kontrolu onemocnění při výborném bezpečnostním profilu a minimu závažných nežádoucích účinků.
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…
Význam inhibice CDK4/6 u karcinomu prsu s ER pozitivitou (ER+) již byl v preklinických modelech ozřejměn, přičemž při kombinované léčbě takovým inhibitorem (palbociklibem) s hormonálním přípravkem dochází k příznivé synergické interakci. Na této premise byla založena studie…