Nové poznatky o karcinomu prsu
Ten, kdo na kongresu Virtual ESMO 2020 odešel ze sálu, respektive od svého počítače, hned po poslední přednášce symposia o komplexním pohledu na management léčby karcinomu prsu, udělal velkou chybu. Přišel tak o debatu, kterou spolu vedli Antonio Llombart-Cussac, MD, PhD, přednosta Onkologické kliniky fakultní nemocnice Arnau de Vilanova ve Valencii ve Španělsku, a prof. Adam Brufsky, MD, PhD, z University of Pittsburgh v Pennsylvánii v USA. Diskutovali na téma hormonální léčby v monoterapii, role chemoterapie u viscerální krize či léčebného algoritmu zahrnující inhibitory PARP u metastatických karcinomů prsu se zárodečnou mutací BRCA. A nechybělo ani téma velmi aktuální – COVID-19 a jeho dopad na každodenní práci kliniků. K jakým závěrům odborníci došli?
První tematický okruh se týkal významu endokrinní monoterapie v první linii. „Jsou pacientky, které by mohly z tohoto přístupu benefitovat a u kterých bychom si mohli ponechat inhibitory CDK4/6 do druhé linie?“, zahájil diskusi A. Llombart. V tomto případě je třeba zvážit dva faktory – jak rychle choroba postupuje a věk. U populace s velmi dlouhým průběhem onemocnění od časného do metastatického stádia a u žen starších 75 let, u kterých se předpokládá, že zemřou z jiné příčiny, než je karcinom prsu, je tento přístup pro oba kliniky přijatelný. „Nicméně já stále věřím, že převážná většina žen by měla inhibitory CDK4/6 dostat v první linii, protože se u této léčby předpokládá benefit v celkovém přežití“, dodal A. Brufsky. Pokud už ale klinik zvažuje hormonální léčbu v monoterapii, je velmi důležitá informovanost pacientky a musí se přihlédnout i k jejím preferencím. Inhibitory CDK4/6 by podle A. Brufskyho neměly být, pokud jsou splněna indikační kritéria, nikomu odepřeny.
Viscerální krize je v současnosti definována jako stav rychlé progrese metastatického onemocnění s rezistencí k endokrinní léčbě. Jaká je role chemoterapie u této specifické populace žen?
„Je v první řadě na klinikovi, aby posoudil riziko velmi rychlé progrese choroby,“ vyjádřil svůj názor na tuto problematiku A. Brufsky a uvedl příklad pacientky z vlastní praxe: „U této paní byl nález masivní karcinomatózní peritonitidy, která však zpočátku rostla poměrně pomalu. Indikoval jsem tedy inhibitory CDK4/6 v kombinaci s fulvestrantem. Jenže zanedlouho se růst nádoru rapidně zrychlil a vymknul se jakékoliv kontrole. V tu chvíli jsem se rozhodl pro změnu terapie a zahájil léčbu paklitaxelem. Jde o rozhodnutí v daném okamžiku, nic není stoprocentně ,správně‘ ani ,špatně‘.“ Z dalšího rozhovoru vyplynulo, že se chemoterapii oba lékaři snaží u maximálního počtu nemocných vyhnout a podat raději inhibitory CDK4/6 v kombinaci s hormonální léčbou. Indikace chemoterapie se ve světle dat o účinnosti inhibitorů CDK4/6 tedy spíše řídí kritériem rezistence k hormonální léčbě než klinickými kritérii viscerální krize.
Oba přednášející se dotkli i velmi aktuálního tématu, a sice pandemie COVID-19 a jejího dopadu na každodenní pracovní život klinického onkologa v USA a Španělsku. Změnila se nějak praxe v oblasti indikace a použití inhibitorů CDK4/6? „Je třeba podívat se, jaké imunitní buňky jsou zapojeny do reakce proti koronaviru,“ začal A. Brufsky svou úvahu nad touto otázkou a pokračoval: „Jsou to lymfocyty. Některé protinádorové přípravky sice mohou způsobit lymfopenii, ale u inhibitorů CDK4/6 se setkáváme zejména s neutropenií. Já osobně dávky těchto léků ve většině případů nijak nepřizpůsobuji.“ Preventivní opatření proti důsledkům infekce COVID-19 se tedy v Pennsylvánii ani ve Španělsku nijak neliší od zásad dodržovaných u nás – zdravotníci se snaží udržet distanční péči s cílem minimalizace počtu lidí, kteří na kliniky docházejí. Laboratorní kontroly jsou prováděny u obvodních lékařů a místo osobních návštěv a kontrol v ordinaci probíhají ve vybraných případech videokonference. Větší opatrnosti je jistě potřeba u nemocných, kteří dostávají chemoterapii. U nich je totiž neutropenie často závažnější, a proto v případech, kde je to možné, je raději převádějí na léčbu s režimem vyžadujícím méně návštěv zdravotnického zařízení či na subkutánní formy. „Ve Španělsku rozhodně nedošlo k redukci počtu pacientů, kteří by dostávali inhibitory CDK4/6. Spíše naopak, i u nemocných, u kterých by možná někteří lékaři zvažovali chemoterapii, je v této době raději indikován inhibitor CDK4/6. COVID-19 je určitě dalším důvodem, proč nezahajovat cytotoxickou chemoterapii,“ uzavřel téma pandemie A. Llombart-Cussac.
Na úplný závěr se odborníci věnovali tématu inhibitorů PARP a otázce načasování jejich indikace do terapeutického algoritmu. Měly by být u pacientek se zárodečnou mutací BRCA podány v první linii, nebo v kombinaci s hormonální terapií až v linii následující? Jsou k dispozici data? „Bohužel žádná data nemáme, ale vnitřní intuice mi říká, podat inhibitory PARP v kombinaci s endokrinní léčbou – fulvestrantem nebo letrozolem. Zároveň ale chybí i robustní evidence k bezpečnostnímu profilu takové kombinace, jsou k dispozici pouze výsledky studií fáze Ib/II. Pokud bych měl pacientku s metastatickým HR+ karcinomem a mutací BRCA a měl se rozhodnout mezi inhibitorem CDK4/6 nebo inhibitorem PARP v kombinaci s endokrinní léčbou, pravděpodobně bych indikoval v první linii inhibitor CDK4/6 a po progresi pak inhibitor PARP s tou samou nebo jinou endokrinní terapií. Nicméně jde jen o moje úvahy, které nejsou ničím podložené. Potřebujeme data a tato oblast se bude muset více prozkoumat,“ uzavřel téma i celý blok diskuse A. Brufsky.
(red)
Inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s hormonální terapií jsou mezinárodně uznávané jako standardní léčba pokročilých HR+/HER2– tumorů prsu (mBC). Studie ukazují, že všechny tři dostupné inhibitory CDK4/6 – palbociklib…
Nová data z registru BRESCA přednesla na 47. brněnských onkologických dnech konaných začátkem listopadu 2023 MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně, která je odborným garantem tohoto registru. Primárním cílem registru je sběr…
Inhibitory CDK4/6 (CDK4/6i) palbociklib (PAL), abemaciklib (ABE) i ribociklib (RIB) vykazují v léčbě HER2−/HR+ nádorů prsu dle studií stran délky doby do progrese (PFS) podobnou efektivitu, na molekulární úrovni se však od sebe liší a mají odlišné…
Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí,…
Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického…