Žhavé novinky v léčbě mnohočetného myelomu – DOKONČENÍ

DOKONČENÍ – Aneb jaká by měla být strategie léčby vysoce rizikových pacientů?

Terapie mnohočetného myelomu (MM) se v průběhu posledních deseti let rapidně mění. Co nejrychlejší zahájení léčby, zavedení trojkombinací léčiv a snaha o eradikaci zbytkové nemoci – to jsou základní pilíře, na nichž stojí úspěchy v léčbě tohoto onemocnění. O nejčerstvějších novinkách vyplývajících z nedávného kongresu Americké hematologické společnosti (ASH) hovořil na 20. pražských hematologických dnech prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., předseda České myelomové skupiny (CMG).

Přibližně 15–20 % pacientů s mnohočetným myelomem (MM) se nachází ve skupině s vysokým rizikem. „Ačkoliv se tato vyšetření dělala i dříve, teprve asi poslední dva roky jsou pro nás výsledky cytogenetiky a metody FISH opravdu důležité pro to, abychom rozhodli, jak léčit,“ poznamenává R. Hájek. Pro vysoce rizikové nově diagnostikované pacienty není vhodná kombinace lenalidomid (LEN) + dexametazon (DEX), naopak je pro ně výrazně lepší VRd nebo VMP. Vhodné rozhodně nejsou ani dvojkombinace; to platí jak pro nově diagnostikovaný MM, tak pro refrakterní a relabující MM (RRMM). „Daratumumab (DAR) také není žádným ,superlékem‘ pro nemocné s vysokým rizikem, třebaže dosahuje o něco lepších výsledků než jiné přípravky. Jedinou kombinací, kde zaznamenáváme podobné výsledky u skupiny s běžným a vysokým rizikem, je Rd + ixazomib (IXA),“ uvádí R. Hájek. Obecným doporučením pro léčbu high-risk nemocných s MM je použití proteazomových inhibitorů.

Přidání karfilzomibu či DAR do kombinací zlepšuje PFS u pacientů s RRMM s vysoce rizikovou cytogenetikou. Zdá se, že IXA negativně prognostický vliv cytogenetiky dokonce překonává. Léčba vysoce rizikového RRMM musí být intenzivní, bez použití dvojkombinací. „Mysleme také na to, že rizikovost neudává pouze cytogenetika, ale také genomické vyšetření,“ dodává R. Hájek.

Jak léčit nemocné refrakterní k lenalidomidu?

Existují sice velmi silné kombinace léčiv, jakmile se však pacient stane refrakterním na LEN, je to skutečný problém. „Cokoliv použijeme, nedosahujeme takových výsledků, jakých bychom chtěli,“ říká R. Hájek. V poslední době se tímto problémem opět zabývalo několik studií, jejich závěry ale nejsou nijak oslnivé. „Je rozdíl, jestli se díváme na výsledky z pohledu statistiky, nebo klinické praxe. Ono zní velmi dobře, že jsme schopni s konkrétní kombinací dosáhnout PFS dvojnásobné délky než bez ní, ale když jde o pět versus deset měsíců, není to až tak významné,“ vysvětluje R. Hájek. Reálnou možností je dnes využití kombinace pomalidomid, DEX + bortezomib, je ale nutné žádat pojišťovny o schválení. Léčba MM v páté linii či dokonce v liniích vyšších už v podstatě úspěšná není. „Dostáváme se na PFS kolem čtyř měsíců a se současnými prostředky nejsme schopni tento interval prodloužit,“ konstatuje R. Hájek.

Různé přednášky na kongresu ASH 2019 zmiňovaly také CAR T-buňky, které by mohly být budoucností léčby RRMM. „Rád bych to dal do jisté relevance s tím, co se ohledně CAR řeší už u lymfomu. V této chvíli víme, že u pokročilých onemocnění, u nichž doba do progrese dosáhne u ,běžné‘ léčby maximálně čtyř měsíců, pomocí CAR dosahujeme mediánu PFS 15 měsíců. Bohužel už také víme, že opakování CAR T-buněčné léčby efekt nepřináší,“ upozorňuje R. Hájek. Výsledky u pokročilých nádorů jsou velmi povzbudivé, mají ale svá omezení.

Z kongresu ASH 2019 také pochází sdělení o první klinické studii zaměřené na B-buněčný maturační antigen (BCMA) u pacientů s RRMM. „V této fázi je to nejsilnější antigen u mnoho četného myelomu a vytvořená protilátka dosáhla uspokojivých výsledků; medián celkové odpovědi je 83 %, o době do progrese toho ale zatím moc nevíme. Každopádně buněčná terapie a bispecifické protilátky jsou zřejmě budoucností léčby mnohočetného myelomu. Nevidím jinou zajímavou molekulu, která by nějak zásadně měnila současný stav,“ uzavírá R. Hájek.

(red)