Nový režim obsahující karfilzomib schválen! – DOKONČENÍ

Žijeme v éře biologické léčby. Cytostatika se dostávají spíše na druhou kolej a nové terapeutické algoritmy stále více využívají imunomodulačních mechanismů protilátek, které spolupracují s imunitou pacienta. „Je to fascinující. Pokud někde svítá naděje na dlouhodobou a razantní léčebnou odpověď u mnohočetného myelomu, či snad u vybrané skupiny nemocných, na úplné vyléčení, tak se to bude s největší pravděpodobností týkat právě režimů obsahujících protilátky,“ zahájil na 21. pražských hematologických dnech prezentaci dat k nové léčebné kombinaci MUDr. Petr Pavlíček z Hematologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.

V registrační studii CANDOR bylo v poměru 2 : 1 randomizováno do skupiny KdD (karfilzomib, dexametazon, daratumumab) a Kd (karfilzomib, dexametazon) celkem 466 osob s relabujícím nebo refrakterním mnohočetným myelomem, které podstoupily jednu až tři předchozí linie léčby a alespoň při jedné z nich dosáhly minimálně částečné terapeutické odpovědi (Dimopoulos M et al., Lancet Oncol 2020). Šlo tedy o obdobnou populaci pacientů jako ve studiích ASPIRE nebo ENDEAVOR.

Nemalá část nemocných se v minulých liniích setkala s lenalidomidem (39 % ve skupině KdD a 48 % v rameni Kd) a shodně v obou skupinách také s bortezomibem (cca 90 %). Zhruba třetina všech pacientů byla k těmto přípravkům refrakterních (Weisel K et al., EHA 2020). „Jde o populaci, která představuje velkou terapeutickou výzvu, a takových pacientů stále přibývá,“ komentuje spektrum zařazených osob P. Pavlíček a dodává: „Je zároveň zásadní otázkou, která léčebná strategie je pro ně optimální.“

Více než dva roky bez progrese

Primárním cílovým parametrem bylo přežití bez progrese (PFS). První prezentovaná data byla velmi nadějná. Medián PFS u léčby Kd činil, podobně jako v předchozích studiích, 15,8 měsíce. Při kombinovaném režimu s daratumumabem nebylo mediánu PFS v prvních analýzách dosaženo (HR = 0,63; 95% CI, 0,46–0,85; p =  0,0027). Trend ve prospěch terapie KdD byl pozorován napříč všemi podskupinami pacientů, včetně stupně předléčenosti (Dimopoulos M et al., Lancet Oncol 2020). „Samozřejmě nešlo o úplně zralá data, a nelze proto bazírovat na statistické signifikanci, nicméně pozorovaný trend byl jasný,“ dodává P. Pavlíček.

Výsledky aktualizované analýzy PFS po mediánu sledování 27 měsíců byly prezentovány v rámci loňského kongresu ASH. Při kombinaci KdD bylo dosaženo mediánu PFS 28,6 měsíce oproti 15,2 měsíce při režimu Kd (HR = 0,59; 95% CI, 0,45–0,78) (Dimopoulos M et al., ASH 2020). Prakticky totožný výsledek byl pozorován u režimu KdD také ve skupině nemocných refrakterních na lenalidomid, což je z klinického hlediska, jak vysvětluje P. Pavlíček, velmi důležitým faktem: „Předléčenost lenalidomidem je stále větším problémem. V souvislosti s posunem tohoto výborného léku do první linie stále častěji řešíme, jakou následnou léčebnou strategii u relabujících pacientů dále volit, a právě daratumumab s Kd se zdá jako nejlepší volba.“

Dle výsledků studie byla doba do první léčebné odpovědi v obou skupinách stejná (medián 1 měsíc). Celková četnost léčebných odpovědí (ORR) činila ve skupině KdD 84 % a ve skupině Kd 75 %, přičemž lepší než velmi dobré částečné odpovědi (≥ VGPR) dosáhlo 69 %, respektive 49 % pacientů (Dimopoulos M et al., Lancet Oncol 2020).

MRD u myelomu?

V poslední době se velmi často zmiňuje minimální reziduální nemoc (MRD). I v tomto ohledu byl prokázán statisticky významný benefit léčby KdD (p < 0,0001) (Dimopoulos M et al., Lancet Oncol 2020). „U myelomu je úloha MRD zatím více nejasná než třeba u léčby akutní leukemie. Nemáme k tomuto parametru zatím pevná data, na jejichž základě bychom řídili terapeutické rozhodování. Nepochybně je ale MRD negativita naším cílem a její dosažení představuje důvod k malé oslavě,“ vysvětluje P. Pavlíček a vzápětí dodává: „Na druhou stranu je ale třeba zdůraznit, že dosažení MRD negativity není nezbytnou podmínkou úspěšné léčby našich pacientů. Mnoho z nich totiž i bez ní přežívá řadu let.“

CAVE! Pneumonie

Toxicita léčby je pro nemocné důležitým faktorem. V souvislosti se současnou epidemiologickou situací zmiňuje P. Pavlíček zejména riziko pneumonie, které je u pacientů se suboptimální funkcí imunitního systému zvýšené: „Různá pracoviště v České republice s různou intenzitou vnímají, že zejména při léčbě daratumumabem jsou pacienti vystaveni vyššímu riziku pneumonie. Ve studii CANDOR byly pozorovány dokonce fatální případy, a proto podání kombinace karfilzomibu s daratumumabem předpokládá ne zcela křehkého pacienta.“

Ostatní pozorované nežádoucí příhody patřily mezi dobře zvládnutelné, a i když mohou být v reálné praxi faktorem zohledňovaným při výběru pacientů, nejsou považovány za limitující při použití kombinovaného režimu KdD.

Mnohočetný myelom je chronickou a stále nevyléčitelnou chorobou a každá nová terapeutická modalita je důležitá. S narůstajícím počtem možných režimů vyvstává otázka jejich sekvence, ze které budou mít pacienti největší benefit. Realitou současnosti bohužel zůstává, že proti představě klinických lékařů o optimálním pořadí léčby jde často úhradová vyhláška. Režim KdD je v současné době bez stanovené výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění.

(red)