Aktuality o mnohočetném myelomu
Co říkají stávající doporučení k moderním radiologickým zobrazovacím metodám u mnohočetného myelomu? Proč už „klasický“ rentgen nestačí? Co je základem a standardem, kdy je nutná, vhodná a výhodná magnetická rezonance? A jaké jsou naopak nevýhody jednotlivých moderních metod?
Rentgenové vyšetření (RTG) je v současné době pro mnohočetný myelom (MM) nedostatečně citlivé, nepříliš vhodná je také jeho délka (cca 45 minut na 20 snímků) a potřeba opakované manipulace s nemocným. Je zde navíc nízká specificita (nedokáže odlišit jinou příčinu osteopenie) i senzitivita (zejména v oblasti páteře, kde může být ve 30–70 % případů falešně negativní).
Mezi moderní zobrazovací techniky (MZT) patří jednak morfologická (anatomická) zobrazení, s možností zacílení odběru/radioterapie:
Druhou podskupinou MZT jsou zobrazení funkční (ukazují aktivitu):
Nevýhodou WB-MR je cena (cca 25 000 Kč), délka (45 minut) a dostupnost, jelikož ne v každém nemocničním zařízení je možné toto vyšetření rychle a bezpečně provést. Ne všichni nemocní jsou také schopni WB-MR podstoupit (klaustrofobické potíže, přítomnost kovových implantátů).
LD-CT je zatím relativně nové vyšetření, nadále zde probíhá sjednocování nomenklatury a interpretace ještě není úplně ideální. Specificita také není dokonalá – pokud LD-CT zobrazuje osteolytické léze, nemusí jít vždy o MM.
Problémem PET/CT je nákladnost (cca 39 000 Kč), dostupnost a délka (110 minut) spojená s vysokou radiační zátěží. Zachycená aktivita zde neznamená vždy MM, paradoxně může naopak docházet k podhodnocení osteolytických ložisek bez aktivity.
MIBI scintigrafie postrádá anatomickou část – je zde absence přesné morfologie.
Skutečně je zde poptávka po vyšší citlivosti zobrazovacích metod za každou cenu? Není to pouze akademická potřeba, pokud to neovlivní indikaci k léčbě? Zdá se, že nikoliv – nová doporučení IMWG (Rajkumar et al. 2014) popisují tzv. biomarkery malignity, z nichž jeden znamená přítomnost více než jedné osteolytické fokální léze nad 5 milimetrů na MR (se 70% rizikem transformace do MM během 2 let – takoví nemocní mají být nově diagnostikováni a léčeni), což samo o sobě znamená, že jako základní diagnostická metoda se připouští citlivější vyšetření.
Současná guidelines k radiologickým metodám uvádějí:
Magnetická rezonance je nutná u nemocných s podezřením na kompresi míchy či kořenů míšních nervů, vhodná u bolesti zad s nejednoznačným nálezem na RTG a výhodná k posouzení infiltrace kostní dřeně a mimokostní propagace.
Výpočetní tomografie je vhodná v cílených indikacích dle klinického podezření. Oproti MR lépe hodnotí kostní strukturu, ale hůře identifikuje měkkotkáňovou infiltraci v kosti.
Radionuklidová konvenční scintigrafie techneciem (Tc) je nepřínosná a nedoporučuje se provádět, jelikož se nevychytává v osteolytických ložiscích (vychytává se v osteoblastech, jejichž aktivita je u MM potlačena).
MIBI scintigrafie (99mTc sestamibi) slouží k detekci kostních i mimokostních ložisek a vychytává se přímo v plazmatických buňkách.
PET/CT je v současné době považováno za standardní vyšetření (nikoliv ovšem za „zlatý standard“). Je vhodné k výborné detekci extramedulárních ložisek a k monitorování choroby. Nově je doporučeno k ověření skutečné MRD negativity.
To, že RTG skutečně v diagnostice MM nestačí, potvrdili na vlastním souboru pacientů čeští autoři (Minařík et al. 2016), kteří prospektivně srovnávali LD-CT, WB-MR a konvenční RTG. Zjistili, že poddiagnostikováno (a neléčeno) je 20 % jedinců s extramedulárním postižením. Při posuzování ložiskového postižení (které vede k diagnostice a léčbě MM), unikne na lebce a pánvi při RTG asi 15 % a na páteři až 60 % nemocných. Podle nových kritérií IMWG nebude při (výhradním) použití RTG správně léčeno minimálně 15 % pacientů.
S ohledem na nové diagnostické techniky a na jednotlivé fáze onemocnění byl publikován účelný algoritmus zobrazovacích vyšetření u MM (Minařík et al. 2016), který není součástí aktuálně platných doporučení CMG. Pro novou diagnózu je podle něj doporučena WB-MR s RTG lebky nebo vyšetření PET/CT. Jako dostatečná je dále doporučena LD-CT, ostatní vyšetření potřebují vždy ještě doplnit (alespoň MR páteře). Při podezření na extramedulární postižení je suverénní metodou PET/CT (jako dostatečná je doporučena WB-MR a LD-CT). Při kontrole onemocnění v remisi samozřejmě není nutné začít vyšetřovat tím nejlepším, co je k dispozici – jako dostatečná je doporučena LD-CT (případně RTG a WB-MR). Pro opakovaná vyšetření (kontrola, zhoršení bolestí, sledování s podezřením na postupný relaps) je základem LD-CT, případně WB-MR.
Ideální zobrazovací technika pro MM tedy v současnosti není k dispozici (cena, dostupnost, výtěžnost). Při vyšetření bez urgence je ideální PET/CT nebo WD-MR + RTG lebky a při urgenci LD-CT, následně doplněná MR páteře.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVI. národním workshopu mnohočetný myelom a Ročním setkání CMG v Mikulově přednesl:
doc. MUDr. et Mgr. Jiří Minařík, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
Před zahájení léčby high-risk mnohočetného myelomu (HRMM) je třeba provést zhodnocení všech rizikových faktorů, které by volbu terapie mohly ovlivnit. Přestože je prognóza v řadě případů poměrně špatná, vhodná volba léčiv přece jen může pacientům…
Prognóza high-risk mnohočetného myelomu (HRMM) je, navzdory pokrokům v diagnostice i léčbě, obecně vzato špatná. Přesto existují podskupiny pacientů, u nichž se nemoc chová méně agresivně než u jiných. Jaké cytogenetické charakteristiky jsou z hlediska…
Léčebné režimy obsahující inhibitor proteasomu karfilzomib prokázaly svou efektivitu při terapii pacientů s relabujícím a refrakterním mnohočetným myelomem (RRMM) napříč studiemi – ať už jde o studii ASPIRE, ENDEAVOR nebo CANDOR, pozitivní vliv…
Extramedulární myelom (EM) představuje jedno z nejkomplikovanějších témat, se kterými se lze v léčbě mnohočetného myelomu (MM) setkat. Jeho klasifikace není bohužel ani v České republice ani ve světě dosud jednotná. Tato problematika se přitom neustále…
Možnosti léčby relabujícího a refrakterního mnohočetného myelomu (RRMM) se během několika posledních let významně posunuly. V průběhu času bylo schváleno více kombinací léčiv, které lze použít – mimo jiné jde o režimy s využitím…