Zpravodajství pro diabetology
Selhání léčby metforminem je u pacientů s diabetem 2. typu (DM2) velmi časté, zejména mezi těmi, kteří mají v době stanovení diagnózy vysoké hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Naznačují to výsledky recentní americké práce, kterou v lednu 2023 publikovala prof. Suzette Janine Bielinski se svými spolupracovníky v Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
Analýza dat elektronických zdravotních záznamů z University of Mississippi Medical Center, Mountain Park Health Center v Arizoně a Rochester Epidemiology Project v Minnesotě identifikovala 22 047 diabetiků 2. typu iniciálně užívajících metformin (48 % ženy, průměrný věk 57 let) a s alespoň jedním abnormálním screeningovým testem na diabetes. Konkrétně šlo o 16 764 nehispánských bělochů, 2 141 Afroameričanů, 1 539 Hispánců, 440 Asiatů a 962 jedinců jiných ras. K posouzení predikce rizik a relativního příspěvku jednotlivých zkoumaných faktorů pro selhání metforminu byl použit model XGBoost, založený na umělé inteligenci.
Ukázalo se, že selhání léčby metforminem, které bylo definováno jako nedosažení či neudržení cílové hodnoty HbA1c (< 7 %) během 18 měsíců, nebo jako zahájení duální terapie, je u diabetiků 2. typu velmi časté, zejména u těch, kteří mají v době diagnózy vysoké hladiny glykovaného hemoglobinu. Jedno ze dvou kritérií pro selhání metforminu splnilo celkem 43 % (9 407) pacientů, přičemž medián doby do selhání této léčby činil 3,9 měsíce.
Ze 150 zkoumaných klinických faktorů byla vyšší hodnota HbA1c tím nejsilnějším prediktorem selhání metforminu, s rychlým nárůstem rizika mezi 7,5 a 8 %. Mezi ostatní proměnné, pozitivně korelující s neúspěchem této léčby, se řadily „diabetes s komplikacemi“, rostoucí věk, mužské pohlaví a vyšší koncentrace draslíku nebo triglyceridů, vyšší srdeční frekvence či průměrné množství hemoglobinu v buňce. K faktorům, které korelovaly nepřímo, patřil screening dalších suspektních stavů, nižší koncentrace sodíku, albuminu a HDL-cholesterolu. Tři proměnné – body mass index, LDL-cholesterol a kreatinin – měly se selháním metforminu vztah ve tvaru písmene U, to znamená, že se zvýšeným rizikem byly spojeny vysoké i nízké hodnoty.
„Výsledky naší práce naznačují, že u pacientů s popsanými klinickými parametry může být vhodný častější monitoring, který by potenciálně mohl vést k dřívější intenzifikaci léčby a dosažení glykemické kontroly,“ uvádějí autoři studie. Výsledky podle nich také zpochybňují ubikvitní používání metforminu jako terapie první volby a naznačují, že k optimalizaci antidiabetické léčby může být zapotřebí individuálnější přístup.
Studie zároveň prokázala, že elektronické pacientské záznamy je možné použít pro identifikaci rizikových biomarkerů, a to díky algoritmům strojového učení. „Chtěli jsme znovu využít již známá klinická data, abychom našli odpovědi na otázky, které nás zajímaly. Myslím si, že pokud by vznikalo více studií, které by se s pomocí inteligentních technologií zaměřily na ‚repurposing‘ dat určených pro jednu věc, mohlo by to pozitivně ovlivnit péči v jiných oblastech medicíny a možná i snížit náklady,“ uvedla v Medscape Medical News prof. Suzette J. Bielinski, PhD, z Mayo Clinic v americkém Rochesteru.
Jak dále naznačila, neadjustovaná míra selhání léčby metforminem byla vyšší u Afroameričanů, Hispánců a dalších rasových skupin ve srovnání s nehispánskými bílými pacienty. Jednotlivé rasy se však také lišily základními charakteristikami. Celkově byla průměrná hodnota HbA1c 7,7 %, nicméně u Hispánců dosáhla 8,2 %, u Afroameričanů 8,1 % a u Asiatů 7,9 %, zatímco u nehispánských bělochů 7,6 %.
„Rasové či etnické rozdíly zmizely, jakmile jsme zvážili další klinické faktory, což naznačuje, že biologická odpověď na metformin je podobná bez ohledu na rasu a etnicitu,“ uvedli autoři. Poznamenali také, že abnormální laboratorní výsledky, které korelovaly se selháním metforminu, pravděpodobně představují biomarkery pro chronická onemocnění. Velikost účinku pro laboratorní abnormality však byla malá ve srovnání s výchozí hodnotou HbA1c.
Výsledky studie naznačují, že rutinně dostupná elektronická klinická data by mohla být použita k identifikaci pacientů s vysokým rizikem selhání metforminu, kteří by mohli mít prospěch z intenzivnějšího monitoringu parametrů kompenzace a dřívější intenzifikace léčby.
S. Bielinski však při komentování výsledků studie upozornila také na limitace své práce a vyzvala k jisté opatrnosti při interpretaci výsledků studie. „Údaje získané z elektronických zdravotních záznamů mají svá omezení. Máme důkazy, že pacientům byl metformin předepsán, nemáme však ponětí, zda a jak ho skutečně užívali,“ komentovala s tím, že by bylo vhodné zvážit definování prahové hodnoty HbA1c, jejíž překročení by znamenalo potřebu podání duální terapie.
Zdroje:
1. Bielinski SJ et al. J Clin Endocrinol Metab 2023 Jan 7;dgac759. doi: 10.1210/clinem/dgac759. Online ahead of print
2. www.medscape.com/viewarticle/986994
Jak v běžné praxi probíhá intenzifikace terapie u pacientů, kteří jsou léčeni GLP-1 RA a nedosahují uspokojivé kompenzace diabetu? Podívejte se na odpovědi Vašich kolegů v anketě Dianews.cz.
Nejnovější výzkumy naznačují, že dosažení i krátkodobé remise diabetu 2. typu významně snižuje riziko kardiovaskulárních a renálních komplikací. Jak výrazné je toto snížení a čím přesně je podmíněno?
Přítomnost diabetického postižení ledvin má pro diabetika zásadní význam. Nejenže významně ovlivňuje možnosti léčby, ale velmi zhoršuje i celkovou prognózu pacienta. Jak diabetickou nefropatii diagnostikovat a kdy kontaktovat nefrologa?…
Které často předepisované léky zvyšují u diabetiků riziko dekompenzace nebo nově vzniklého diabetu a jak minimalizovat jejich vliv na kompenzaci Vašich pacientů? Podívejte se na stručný přehled a praktické…
Kterou strategii lékaři v běžné praxi využívali pro intenzifikaci při selhání GLP-1 RA nejčastěji a za jak dlouho k této změně přistoupili? A jak moc je při tom využíván bazální inzulin…
Při léčbě hyperglykemie u diabetiků 2. typu je doporučováno dosáhnout cílových hodnot glykemií, minimalizovat počet nezávažných a vyloučit závažné hypoglykemie. Léčba by měla být agresivní a bezpečná. Jak toho…
Poslechněte si krátký předvánoční komentář MUDr. Marcely Szabó, předsedkyně OSAD, ve kterém mimo jiné informuje o tom, jak bude v roce 2023 hrazena práce ambulantních diabetologů. V čem se podmínky úhrad…
Nevěříte, že se dá skloubit velká rodina s úspěšnou profesní kariérou? Podívejte se na medailonek MUDr. Marty Klementové a přesvědčte se sami. „Pomáhá mi stále něco dělat a správně vyhodnocovat…