Proč je „kardio-reno-metabolický“ pohled u seniorů s HF tak důležitý?

V kardiologické praxi představuje syndrom srdečního selhání jednu z největších výzev, a to zejména v kontextu stárnoucí populace, kde prevalence tohoto onemocnění u osob nad 70 let přesahuje 10 %. V populaci seniorů nabývá diagnóza srdečního selhání mimořádného významu nejen v důsledku stoupající prevalence, ale také proto, že věkem podmíněné strukturální a funkční změny myokardu se prolínají s řadou přidružených komorbidit, zejména diabetem 2. typu, chronickým onemocněním ledvin, fibrilací síní či arteriální hypertenzí, jež zásadním způsobem komplikují terapeutické rozhodování, zhoršují prognózu a zvyšují riziko rekurentních hospitalizací. To vyžaduje zásadní posun od „symptomaticky“ zaměřené léčby k proaktivnímu, holistickému přístupu k pacientovi.

Rizika polymorbidních seniorů

V uvedeném kontextu je důležitým aspektem péče o starší pacienty pochopení takzvaného kardio-reno-metabolického syndromu, který definuje úzkou provázanost srdečního selhání s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu, respektive metabolickým syndromem, které sdílejí společné rizikové faktory, jako jsou obezita, hypertenze a chronický zánět. Kardio-reno-metabolický syndrom tak není pouhou sumací tří diagnóz, ale představuje komplexní stav vzájemně se potencující neurohumorální aktivace, chronického zánětu a oxidativního stresu, což vede k akceleraci progrese onemocnění a významnému nárůstu mortality i morbidity.

Z hlediska terapeutického managementu je péče o starší pacienty s kardio-reno-metabolickým syndromem velmi náročná, neboť vyžaduje vysoce individualizovaný přístup zohledňující rizika plynoucí z polymorbidity, polypragmázie i narůstající křehkosti, která často vedou k terapeutické setrvačnosti a poddávkování klíčové medikace. V takové situaci je v praxi s výhodou upřednostnit terapii, která velmi efektivně cílí na všechny vrcholy této „metabolické triády“ současně, což umožňuje především léčba inhibitory SGLT2 (SGLT2i), mezi nimiž hraje dapagliflozin významnou roli díky své schopnosti ovlivnit nejen symptomy, ale i mortalitu napříč celým spektrem ejekční frakce levé komory.

Účinnost napříč spektrem LVEF

Přínosy léčby dapagliflozinem potvrdily zejména randomizované klinické studie DAPA-HF (McMurray JJV et al. N Engl J Med 2019;381:1995–2008) a DELIVER (Solomon SD et al. N Engl J Med 2022;387:1089–1098), které prokázaly, že přidání dapagliflozinu v dávce 10 mg jednou denně ke standardní terapii vedlo k signifikantnímu snížení kompozitního endpointu zahrnujícího zhoršení srdečního selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Ve studii DAPA-HF, která zahrnula 4 744 pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí (HFrEF), dosahoval průměrný věk pacientů 66 let a 24 % nemocných bylo starších 75 let; primární kompozitní cíl dosáhlo 16,3 % pacientů léčených dapagliflozinem oproti 21,2 % v placebové skupině (HR = 0,74; 95% CI, 0,65–0,85; p < 0,001), přičemž u seniorů starších 75 let dosahovala redukce rizika 32 %. Hospitalizace pro srdeční selhání byla zaznamenána u 9,7 % nemocných léčených dapagliflozinem ve srovnání s 13,4 % u placeba.

Studie DELIVER se následně zaměřila na pacienty se srdečním selháním s mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí (EF > 40 %). Průměrný věk nemocných činil 71,7 roku a 41,4 % jich bylo starších 75 let. Dapagliflozin u této populace vedl k 18% poklesu primárního kompozitního cíle, definovaného jako čas do první hospitalizace pro srdeční selhání, urgentní návštěvy pro srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR = 0,82; 95% CI, 0,73–0,92; p < 0,001).

Poolovaná metaanalýza obou studií, publikovaná v Nature Medicine (Jhund PS et al. Nat Med 2022;28:1956–1964), prokázala, že dapagliflozin vedl ke 14% snížení rizika kardiovaskulární mortality, 10% redukci celkové mortality a 29% snížení celkového počtu hospitalizací pro srdeční selhání. Výsledky sdružené analýzy DELIVER a DAPA-HF byly konzistentní napříč všemi podskupinami rozdělenými na základě věku, pohlaví, rasy, tíže srdečního selhání, přítomnosti diabetu i LVEF.

Léčba rizikových pacientů s HFpEF

Při posuzování účinnosti dapagliflozinu u seniorů s HFpEF jsou zajímavé výsledky analýzy studie DELIVER (Butt JH et al. Circulation 2022;146:1210–1224), jež hodnotila účinnost a bezpečnost dapagliflozinu v závislosti na stupni křehkosti pacientů (syndrom křehkosti postihoval přibližně dvě třetiny studijní populace). Autoři prokázali konzistentní přínos dapagliflozinu bez ohledu na přítomnost syndromu křehkosti, přičemž nejvulnerabilnější pacienti z jeho podání profitovali nejvíce. V nejkřehčí populaci klesla hodnota NNT (number needed to treat) na pouhých 19 ve srovnání s NNT 40 u nemocných bez syndromu křehkosti. To naznačuje, že absolutní klinická efektivita dapagliflozinu se u „křehkých“ pacientů s HFpEF prakticky zdvojnásobuje.

V podobném duchu vyzněly i výsledky analýzy polyfarmakoterapie ze studie DELIVER, publikované v JACC: Heart Failure (Peikert A et al. JACC Heart Fail 2023;11:1380–1393). Tato post hoc analýza prokázala, že dapagliflozin bezpečně snižoval riziko zhoršení srdečního selhání nebo kardiovaskulární mortality konzistentně bez ohledu na množství souběžně užívaných léků. U nemocných s hyperpolyfarmakoterapií (definované jako současné užívání ≥ 10 léků) dosáhl HR hodnoty 0,73 (95% CI, 0,60–0,88), zatímco u nemocných s méně intenzivní farmakoterapií (5–9 léčiv) činil HR 0,88 (95% CI, 0,75–1,03). Nežádoucí účinky sice s počtem užívaných léků narůstaly, avšak nebyly v rameni s dapagliflozinem častější než u placeba, a to bez ohledu na stupeň polyfarmakoterapie.

Zvláštní pozornost si zaslouží rovněž studie DAPA-TAVI (Raposeiras-Roubin S et al. N Engl J Med 2025;392:1396–1405), která zahrnovala 1 222 pacientů (medián věku 82,4 roku, 49,4 % žen, 72 % > 80 let, 7 % ≥ 90 let) s těžkou aortální stenózou, srdečním selháním a komorbiditami, jako jsou renální insuficience (88,6 %), diabetes mellitus (43,9 %) nebo snížená LVEF ≤ 40 % (17 %), podstupujících TAVI. Dapagliflozin dosáhl 28% relativní redukce primárního cíle složeného z celkové mortality nebo zhoršení srdečního selhání ve srovnání se standardní péčí (HR = 0,72; 95% CI, 0,55–0,95; p = 0,02), přičemž tento výsledek byl podpořen především 37% snížením rizika zhoršení srdečního selhání (9,4 % versus 14,4 %; HR = 0,63; 95% CI, 0,45–0,88). Tato data přinášejí přesvědčivý důkaz o účinnosti a bezpečnosti dapagliflozinu i u velmi starých a křehkých pacientů.

Komplexní kardo-reno-metabolické účinky

Kardioprotektivní účinek dapagliflozinu je dán více navzájem se doplňujícími mechanismy. Vedle diuretického a hemodynamického efektu, který vede ke snížení preloadu i afterloadu, přípravek ovlivňuje energetický metabolismus myokardu a posouvá využití substrátů směrem ke ketolátkám a mastným kyselinám. Současně moduluje aktivitu sodíko-vodíkového výměníku NHE3, tlumí rozvoj myokardiální fibrózy a příznivě ovlivňuje hladiny adipokinů i endoteliální funkci. Právě tato pleiotropní povaha účinku pravděpodobně vysvětluje, proč se benefity dapagliflozinu projevují konzistentně bez ohledu na ejekční frakci, přítomnost diabetu či stupeň polyfarmakoterapie.

Výsledky klinických studií navíc potvrzují, že dapagliflozin přináší starším polymorbidním pacientům se srdečním selháním komplexní kardio-reno-metabolické benefity. Jediná denní dávka 10 mg současně redukuje riziko zhoršení srdečního selhání a kardiovaskulární mortality, ale také dle studie DAPA-CKD zpomaluje pokles eGFR a progresi chronického onemocnění ledvin, zlepšuje glykemickou kontrolu u diabetu 2. typu, podporuje úbytek hmotnosti a snižuje celkovou mortalitu, čímž efektivně řeší nejen léčbu srdečního selhání, ale pozitivně ovlivňuje i renální insuficienci, diabetes 2. typu, obezitu i metabolický syndrom.

Doporučení pro praxi

Pro kardiology, pečující o populaci seniorů, z těchto dat vyplývá jasné doporučení. Dapagliflozin by měl být nedílnou součástí léčby pacientů se srdečním selháním, včetně starších nemocných s přítomnými komorbiditami a polyfarmakoterapií.

Obavy z přidání dalšího léku u seniorů s komorbiditami nejsou podle dostupných důkazů opodstatněné, neboť bezpečnostní profil dapagliflozinu zůstává příznivý i při hyperpolyfarmakoterapii. Naopak odkládání jeho podávání může znamenat promarněnou příležitost ke snížení rizika rehospitalizací, které u seniorů se srdečním selháním zhoršují prognózu i kvalitu života a zvyšují nároky na pečující a zdravotní systém. Každá další rehospitalizace je totiž u seniorů spojena s vyšší krátkodobou i dlouhodobou mortalitou a urychluje jejich funkční pokles. Hospitalizace u křehkých starších pacientů navíc přináší riziko imobility a rychlé ztráty svalové hmoty, deliria, malnutrice a nozokomiálních infekcí, často vede k polypragmazii a dalším komplikacím (hypotenze, renální zhoršení, poruchy elektrolytů). Po propuštění do domácího prostředí se pak u seniorů zvyšuje pravděpodobnost pádů, zhoršení soběstačnosti a následná potřeba institucionální péče.

(red)