Ako veľmi redukujú SGLT2i komplikované hospitalizácie pre HF?

Závery post-hoc analýzy veľkých randomizovaných štúdií DELIVER a DAPA-HF prinášajú ďalšie nové poznatky o význame liečby inhibítormi SGLT2 (SGLT2i) u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním v celom spektre ejekčnej frakcie (EF). Základným podnetom pre vykonanie analýzy bola potreba hlbšie pochopiť, ako dapagliflozín ovplyvňuje počet a dĺžku hospitalizácií chorých s rôznou závažnosťou srdcového zlyhávania. Z predtým publikovaných výsledkov štúdií DELIVER a DAPA-HF totiž vyplynulo, že liečba SGLT2i významne znižuje výskyt prvých aj opakovaných hospitalizácií, doteraz však nebolo zrejmé, nakoľko sa to týka chorých so závažnou myokardiálnou dysfunkciou vyžadujúcou intervencie presahujúce samotné podanie intravenóznych diuretík.

Zásluhou vykonanej post-hoc analýzy tak môžu kardiológovia získať presnejšiu predstavu, nakoľko je dapagliflozín účinný aj u pacientov s najťažšími formami dekompenzácie HF, čo môže meniť doterajšie terapeutické algoritmy, a ponúkajú konkrétne vodidlá pre klinickú prax.

Prečo minimalizovať hospitalizácie pre HF?

Pripomeňme, že hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie (HF) predstavujú kľúčový parameter pri hodnotení účinnosti a bezpečnosti liečebných stratégií hneď z niekoľkých dôvodov. V prvom rade, každá dekompenzácia s nutnosťou hospitalizácie znamená pre pacientov výraznú fyzickú a psychickú záťaž a nemožno obísť ani komplikácie spojené s pobytom v nemocnici, ako je napríklad riziko nozokomiálnych infekcií. Súčasne je dekompenzácia vyžadujúca hospitalizáciu parametrom, ktorý ovplyvňuje dlhodobú prognózu pacientov – chorí s opakovanými hospitalizáciami pre HF vykazujú vyššiu mortalitu a horšiu pravdepodobnosť stabilizácie svojho ochorenia. V neposlednom rade predstavujú hospitalizácie pre HF nemalú ekonomickú záťaž. Náklady na akútnu lôžkovú starostlivosť, farmakologickú a prístrojovú podporu či invazívne zákroky, ktoré bývajú nevyhnutné pri závažnom priebehu HF, sú značné a majú citeľný vplyv na rozpočty jednotlivých zdravotníckych zariadení aj na systém ako celok.

Účinnosť nezávislá od stupňa závažnosti priebehu hospitalizácie

V rámci štúdie DELIVER, ktorá hodnotila efekt liečby dapagliflozínom u pacientov s EF vyššou než 40 %, zažilo 6 263 účastníkov počas mediánu sledovania 2,3 roka celkovo 1 209 hospitalizácií pre HF, z čoho boli takmer dve tretiny (71 %; 854) tzv. nekomplikovaných, zatiaľ čo 29 % (355) bolo tzv. komplikovaných, pretože vyžadovalo eskaláciu liečby nad rámec podávania intravenóznych diuretík (napríklad pobyt na JIS, nutnosť intravenózneho podania vazoaktívnych liekov, invazívna či neinvazívna pľúcna ventilácia, mechanická srdcová podpora či ultrafiltrácia). V štúdii DAPA-HF podstúpilo 4 744 účastníkov počas mediánu sledovania 1,5 roka celkovo 799 hospitalizácií pre HF, z toho 453 (57 %) nekomplikovaných a 346 (43 %) komplikovaných. V porovnaní s pacientmi s prvou nekomplikovanou hospitalizáciou pre HF mali tí s komplikovanými hospitalizáciami v priebehu hospitalizácie významne vyššiu úmrtnosť, a to tak v štúdii DELIVER (16,7 % vs. 2,3 %, p < 0,001), ako aj v DAPA-HF (15,1 % vs. 3,8 %, p < 0,001). Teda mortalita bola u chorých s komplikovanými hospitalizáciami vyššia bez ohľadu na hodnotu ejekčnej frakcie. Post-hoc analýza zároveň preukázala, že liečba dapagliflozínom znižovala celkový počet nekomplikovaných (DELIVER: RR = 0,67; 95 % CI 0,55 – 0,82; DAPA-HF: RR = 0,69; 95 % CI 0,54 – 0,87), ale aj komplikovaných hospitalizácií pre HF (DELIVER: RR = 0,82; 95 % CI 0,63 – 1,06; DAPA-HF: RR = 0,75; 95 % CI 0,58 – 0,97). Zníženie výskytu komplikovaných hospitalizácií bolo spojené s menšou potrebou pobytu na JIS (DELIVER: 81 vs. 88; DAPA-HF: 75 vs. 103), nižšou mierou podávania intravenóznych vazoaktívnych liekov (DELIVER: 95 vs. 124; DAPA-HF: 108 vs. 141) a nižšou frekvenciou použitia invazívnej či neinvazívnej ventilácie, ultrafiltrácie alebo mechanickej srdcovej podpory (DELIVER: 32 vs. 47; DAPA-HF: 22 vs. 29) v skupine liečenej dapagliflozínom oproti placebu. Celkový počet dní strávených v nemocnici z dôvodu HF bol výrazne nižší v skupine liečenej dapagliflozínom než v skupine s placebom, a to tak v štúdii DELIVER (4 087 vs. 6 379 dní; miera incidencie IRR = 0,64, 95 % CI 0,49 – 0,83; p = 0,001), ako aj v štúdii DAPA-HF (3 899 vs. 5 048 dní; IRR 0,76, 95 % CI 0,60 – 0,98; p = 0,034). Dapagliflozín taktiež konzistentne znižoval počet hospitalizácií pre HF bez ohľadu na dĺžku ich trvania, a to tak v štúdii DELIVER, ako aj DAPA-HF.

Závery pre prax

Zavedenie dapagliflozínu do terapie chronického srdcového zlyhávania prispieva k obmedzovaniu klinicky závažných aj opakovaných hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie, ktoré sú inak kľúčovou príčinou morbidity a zhoršenej prognózy chorých. V oboch skúmaných populáciách bolo trvalé zníženie počtu hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie pri liečbe dapagliflozínom nezávislé od stupňa závažnosti priebehu hospitalizácie či od jej dĺžky. Navyše, v čase, keď sú pacienti s HF obvykle starší a zaťažení mnohými kardiovaskulárnymi aj nekardiovaskulárnymi komorbiditami, ponúka liečba dapagliflozínom aj prídavné renoprotektívne a metabolické benefity, ktoré umožňujú zlepšiť nielen hemodynamickú stabilitu, ale aj celkové orgánové funkcie u chorých so srdcovým zlyhávaním. Pre ambulantných kardiológov môžu vyššie uvedené zistenia predstavovať podnet na revíziu liečebných zvyklostí. Podporujú čo najširšie využitie dapagliflozínu u pacientov s HF v celom spektre ejekčnej frakcie, čo by malo prispieť k prevencii dekompenzácií HF a následných hospitalizácií a v konečnom dôsledku k zlepšeniu kvality života pacientov a zníženiu ekonomických nákladov spojených s hospitalizačnou starostlivosťou.

Z praktického hľadiska je potom dôležité, aby kardiológovia nezabúdali starostlivo pátrať po prvých známkach zlyhávania myokardu – napríklad vzostupe telesnej hmotnosti, prejavoch retencie tekutín či neveľkých zmenách v obličkových funkciách – a k takto vznikajúcemu zhoršeniu pristupovali aktívne s cieľom zabrániť závažnej akútnej dekompenzácii vyžadujúcej agresívnu liečbu. Pre posilnenie efektu SGLT2i je vhodné zaistiť u pacientov tiež optimálnu terapiu inhibítormi ACE alebo ARNI, betablokátormi a antagonistami mineralokortikoidných receptorov, pokiaľ ich stav a laboratórne parametre dovolia plné využitie tejto terapie.

(red)